【观察者网风闻社区 鸣潇】

运动员的猝死事实上较为少见，而心源性猝死（英语SCD）在运动时死亡原因排名中名列第一。猝死事件虽罕见，但一旦发生却是悲剧性的。运动员心源性猝死(SCD in Athletes)的定义没有统一，一般指运动开始后以及运动后短时间(一小时内)内突发的死亡,（也有其他定义为运动中及运动外的突发死亡以及复苏的运动心脏发作）[1]。而普通人的运动性猝死和运动员的猝死还不尽相同，这篇文章的重点在运动员，那么我们就来讲一讲运动员中的心源性猝死。

运动心脏的重塑

首先，运动员的心脏和普通人的心脏有所不同：这也就是所谓的运动心脏重塑(EICR，Exercise-Induced Cardiac Remodeling)，简单来讲，运动心脏重塑(EICR)是心肌持续训练后而发展出的与之适应的结构及功能的复杂过程。 “运动员心脏”（athlete's heart）一词最早由瑞典医生S. Henschen在1899年提出，当时他给越野滑雪运动员心脏叩诊时发现，很多运动员心界扩大。“运动员心脏”是一种生理性的适应，形态上的改变包括心脏外形增大，心室壁增厚等，功能上的改变包括如泵血功能增加如左心室舒张期充盈量增大，电生理方面的改变包括心动过缓和复极化异常。

运动员心脏改变的程度取决于遗传学因素，另外重要的一点是：不同的运动项目心脏的改变不尽相同。一般耐力项目使运动员心脏的改变主要是离心性肥大(eccentric hypertrophy)，意思是：主要以心腔的扩大为主，心肌细胞以增加长度为主[2]——原因是这种运动中，主要为等张收缩，所造成的血液动力学改变为心率的增加和每搏输出量（stroke volume）的增加，这两者的乘积便是心输出量（Cardiac output），再加上骨骼肌泵的作用和外周血管阻力减小，使得心腔扩大：而这恰恰能够较好的适应较高的有氧代谢率。

而力量项目使运动员心脏改变通常是向心性肥大(concentric hypertrophy)，也就是以心壁增厚为主，心肌细胞以增加宽度为主——力量项目主要为等长收缩，所造成的血液动力学改变为血压升高，最终可以导致心肌细胞的增宽进而造成左心室壁厚度增加。而某些竞技运动如足球项目，既需要爆发力，又需要持久的耐力，两种改变可能都有不同程度的发生。

鉴别诊断的灰色地带

但另一方面，我们知道高血压，冠心病等疾病使得心脏必须额外的收缩才可以完成血液的供应，所以也可诱发病理性的心肌肥厚。而病理性的肥厚型心肌病和生理性的运动员心脏在病因鉴别诊断上有重合之处（见下图），也就是“灰色地带”——一般来说运动员心脏心室增厚程度不大，左心室厚度在12毫米之内，而当增厚到13-15毫米（女性12-13毫米）时，就被归入“灰色地带”，一些非侵入性诊断手段表明当运动员心脏左心室腔扩大至大于55毫米，最大摄氧量（VO2peak）是预期值的110%以上，或左室厚度降低，伴短期内运动能力或健康恶化时，要考虑诊断肥厚型心肌病[3]。

但有时证据不全，诊断落入“灰色地带”，需要随诊，也就是继续观察。而运动员的心脏有时也可被误诊为肥厚型心肌病，所以，诊断的两难在于，如果出现假阳性结果，也就是本身没有问题，诊断结果为有问题，这样就会导致运动员中断训练比赛甚至职业生涯，同时也会带来巨大的心理负担；如果出现假阴性结果，那就会引发更严重的后果比如运动猝死。

左心室质量和最大摄氧量（运动能力）的关系

让我们来看一个研究报告：伯明翰伊丽莎白女王医院曾在2012年3月到2014年10月期间，对5家足球职业俱乐部的265名足球运动员进行研究，运动员年龄13到37岁，结果为，这些运动员中11%是“非正常”，非正常中的83%（也就是总体的9%）处于“灰色地带”——而这个比例已经算较高了，大多属于心电图或结构性异常，但在临床中难以鉴别到底是运动员心脏，还是潜在致死性因素，需要随诊。另外2%确诊患有心脏疾病[4]。

心脏病与运动员心脏的鉴别诊断

病因学分析

Peterson等在2018年四月在临床运动医学杂志（Clinical Journal of Sport Medicine）上表发关于运动员猝死的病因学研究报告，研究为为期两年的（2014至2016）前瞻性监测研究，研究对象为美国竞技体育运动员。

​共179人（年龄范围11至29岁）运动心源性发作/猝死(74人幸存，105人死亡)，病因学比例从高到低的排序是：肥厚型心肌病，冠状动脉畸形，特发型左心室肥大，尸检报告阴性（突发性预期外死亡，8人），小儿预激综合征，QT间期延长综合征[5]。另一项17年四月发表的美国的研究也表示，最常见的病因为肥厚型心肌病，但同时也有很多调查显示，很多尸检报告结果为阴性（心脏结构正常）[6]。这里值得注意的是，的确有很多运动员心源性猝死后即便尸检也不能找到明确的病因。

运动前筛查（ Pre-participation or eligibility screening ）

一方面，上文提到如果运动前筛查经常出现假阳性结果，势必会给运动员带来不必要的心理负担，而另一方面：即便使用西雅图心电图标准来筛查，仍有被误诊的健康运动员（5%）[7]，也就是出现假阴性的结果——所以基于这两方面，美国心脏协会提出的建议为：如年轻运动员无症状时则不应根据静息心电图来对其筛查预防心源性猝死。理由为：理想的运动筛查试验应明确检测和运动心源性猝死相关的的心血管疾病状况 [8]。总之，目前（2018年5月）在美国并不推荐心电图和超声心动作为运动员的运动前筛查，而推荐美国心脏协会（American Heart Association）的青年运动员14点心血管清单（14-point American Heart Association preparticipation cardiovascular checklist）作为运动前筛查[9],也就是主要以个人史，家族史以及体检为根据的筛查。当年轻运动员14项中有一项异常时，再继续接受心电图的检查[10]，进一步接下去是二维超声心动[1]。

另一方面在欧洲，以往大部分国家也普遍接受美国的观点，但来自意大利的研究却表明心电图筛查被认为是预防年轻竞技运动员心源性猝死的有效的方案，所以目前大部分欧洲心脏协会和运动医学联合会推荐心电图作为年轻运动员的运动前筛查[8]。另外最近（2018年5月）发表的文章指出，心电图作为运动前筛查被大部分欧洲国家所执行，国际心脏与运动医学协会支持新的心电图标准，更新了指南，并提出了运动员心电图检查解读的更新，指出相关医生必须经过良好的读图的专门培训，以降低错误解读率[11]。此外英国认为超声心动应列入运动前筛查项目，2013英国超声心动图学会和青少年心脏病风险委员会（British Society of Echocardiography and Cardiac Risk in the Young）制定了超声心动筛查指南，并在2018年对此进行了更新[12]。

所以正如运动员应力性骨折或肌腱炎，运动员的心脏也会受竞技运动的影响产生变化。我们既不能轻率的认为竞技运动必定会给运动员身体带来极其负面的影响，但也不能盲目乐观，今后要做的应该是更新心电图和超声心动评估标准，并根据运动员的年龄，不同种族（如黑人较白人发生率更高）等等因素进行个体化的评估，另外在医生方面，也应提高相关人员的业务水平，以便能够识别出运动中与不良事件风险的相关疾病。

参考文献

[1] Meagan M. Wasfy，Adolph M. Hutter, Rory B. Weiner. Sudden Cardiac Death in Athletes. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2016 Apr-Jun; 12(2): 76–80.

[2] T. Fernandes, U.P.R. Soci, E.M. Oliveira. Eccentric and concentric cardiac hypertrophy induced by exercise training: microRNAs and molecular determinants. Braz J Med Biol Res, 2011 September; 44(9):836-847.

[3] Maron BJ, Maron BA. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 Apr;10(4):394-397.

[4] Speers C, Seth A, Patel K, Gillett M, Rakhit D. The heart of the matter: cardiac assessment in professional footballers. Br J Sports Med. 2017 May; 52(5)345-346.

[5] Peterson DF, Siebert DM, Kucera KL, et al. Etiology of Sudden Cardiac Arrest and Death in US Competitive Athletes: A 2-Year Prospective Surveillance Study. Clin J Sport Med. 2018 Apr; doi: 10.1097/JSM.0000000000000598.

[6] Asif IM, Harmon KG. Incidence and Etiology of Sudden Cardiac Death: New Updates for Athletic Departments. Sports Health. 2017 May/Jun;9(3):268-279.

[7]

[8] Corrado D, Basso C, Thiene G. Pros and cons of screening for sudden cardiac death in sports. Heart. 2013 Sep;99(18):1365-73.

[9] Lammlein KP, Stoddard JM, O'Connor FG. Preparticipation Screening of Young Athletes: Identifying Cardiovascular Disease. Prim Care. 2018 Mar;45(1):95-107.

[10]

[11] N. M. Panhuyzen-Goedkoop, H. T. Jørstad, J. L. R. M. Smeets. A new consensus document on electrocardiographic interpretation in athletes: does it help to prevent sudden cardiac death in athletes? Neth Heart J. 2018 Mar; 26(3): 127–132.

[12] Oxborough D, Augustine D, Gati S, et al. A guideline update for the practice of echocardiography in the cardiac screening of sports participants: a joint policy statement from the British Society of Echocardiography and Cardiac Risk in the Young. Echo Res Pract. 2018 Mar;5(1): G1-G10.