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如何安全拆除腹膜后“定时炸弹”？

结直肠癌的转移方式主要是经淋巴转移，可转移至腹膜后淋巴结，但其结解剖位置深，分布范围广，邻近组织和脏器多且复杂，手术暴露困难，损伤风险大。且腹膜后淋巴结清扫能否改善结直肠癌患者的预后仍存在许多争议。
本期“病例小课堂”由复旦大学附属肿瘤医院副主任医师施德兵带来1例结肠癌术后腹膜后淋巴结转移病例诊治长生存病例分享。

病例基本资料

患者，男，67岁。

2017年5月因“便血7个月”就诊。

既往史：高血压5年和冠心病3年，药物控制良好。

肿瘤标记物：CEA 66.32ng/ml，CA724 27.50u/ml

腹盆腔增强CT：降乙结肠肠段不规则增厚伴强化，浆膜面毛糙，周围多发强化淋巴结

诊断依据：病史+肿瘤标记物升高+影像学腹盆腔CT检查结果

临床诊断乙状结肠癌（cT3N1M0）

治疗经过
2017年05月行腹腔镜高位直肠前切除术
术中见：原发肿瘤位于反折上15cm，肠系膜内多发淋巴结肿大，与肠系膜下动脉根部关系密切
术后病理：中分化腺癌，累及肠壁浆膜层，LNM 4/18

问

综合以上信息，应如何选择治疗方案？

（请先思考1分钟再往下查看）

术后辅助化疗8程：xelox方案

第一次复发
2018年12月复查
肿瘤标记物：CEA：17.89ng/ml；CA19-9：31.68U/ml。
腹盆腔增强CT：腹主动脉旁淋巴结肿大融合，长径31mm。
PET-CT：腹主动脉旁淋巴结肿大，2.4*3.1cm高代谢，考虑转移

问

如何选择后续治疗方案？

A.手术切除
B.继续化疗
（请先思考1分钟再往下查看）

答案：
由于转移灶与腹主动脉关系密切，长径31mm，且距离术后辅助化疗已经超过一年以上，化疗方案有效，继续给予静脉联合化疗4程：xelox方案。

2019年2月复查
腹盆腔增强CT：腹主动脉旁淋巴结肿大较前有退缩，长径26mm
临床诊断：乙状结肠癌术后，腹主动脉旁淋巴结转移

问

如何选择后续治疗方案？

A.联合化疗有效，继续化疗
B.根治性手术
（请先思考1分钟再往下查看）

答案：
由于病灶缩小，无其他不可切除的远处转移，可以根据术中情况选择是否适合手术切除。

同月，行腹腔镜复杂肠粘连松解+腹膜后淋巴结清扫术

术中见：腹主动脉左旁2.5*3.0cm肿物，与腹主动脉和左侧输尿管界限尚清
术后病理：中分化腺癌浸润，切缘未见癌
术后继续静脉联合化疗4程：xelox方案

图腹膜后淋巴结清扫术术中
术后至今定期复查肿瘤标志物，腹盆腔增强CT未见明显异常。

孤立性腹膜后淋巴结转移瘤复发率4%-10%，孤立性主动脉旁淋巴结转移瘤转移率1.3%-1.7%，单纯姑息治疗2年总体生存率（OS）7.9%，4年OS为0.9%。

过去因此类患者预后差而不实施挽救性手术。近年来，化疗和放疗技术取得了进步，新化疗方案不断发展，可用其作为孤立性腹膜后淋巴结转移瘤患者的潜在治愈性疗法。

欧美日指南有何不同？我国如何对待？

欧洲和美国的结直肠癌治疗指南和外科领域学者不推荐手术治疗：
腹膜后淋巴结转移定性为远处转移，腹膜后淋巴结转移阳性率低，手术清扫难度大，术中出血和神经损伤的风险高，放化疗可替代手术，改善局控，提高生存率。
日本的大肠癌治疗指南和外科领域推荐手术治疗：
腹膜后淋巴结转移定性为区域淋巴结转移，手术清扫可提高生存率，手术切除可以达到根治。
中国外科领域的现状：研究较少，但同样存在这两种不同观点
局限性的腹膜后淋巴姐转移定性为非广泛的转移，对高选择病例局部治疗可能改善预后，联合或者单纯放化疗可能达到根治效果，手术前的新辅助化疗可能使部分患者避免手术。

腹膜后淋巴结清扫术手术适应症和禁忌症
适应症：孤立、区域性腹膜后淋巴结转移（左肾静脉以下），腹膜后淋巴结转移术后复发，无其他不可切除的远处转移，一般情况良好、能耐受较大手术。
禁忌症：广泛腹膜后淋巴结转移，伴有不可切除的远处转移，患者一般情况较差、不能耐受较大手术。
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本文首发：医学界肿瘤频道

本文作者：阿凯

责任编辑：Sweet

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