众所周知，静脉通道堪称危重患者的生命线。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），为需长期输液及静脉营养的患儿提供了保障，但由于其尖端位于腔静脉，极有可能引发导管相关血流感染（CRBSI）。

在此，特与广大护理同仁们分享1例因PICC引发的CRBSI案例。

案 例

简要病史：患儿，男，1天，因“嗽沫1天”入院。入院体温 36.3℃，脉搏 120次/分，呼吸 42次/分，体重1 200克。入院诊断：1.新生儿肺炎；2.中度等渗性脱水；3.代谢性酸中毒；4.高钾血症；5.低钙血症；6.新生儿黄疸；7.极低出生体重儿；8.早产儿。

事件发生经过：

护理团队于患儿入院第2天经右侧贵要静脉行PICC穿刺术，X线检查确定导管尖端位于心影右缘第3后肋上缘水平。

住院第5天，因患儿中度贫血，经PICC导管输血1次。经治疗，炎性指标趋于正常，遵医嘱停用抗生素。

患儿住院第15天，因贫血纠正效果差，再次输血1次。

患儿入院第17天，精神反应差，指端发凉，频繁出现呼吸暂停，皮肤发花，面色发绀，血氧饱和度波动于60%~70%，血气分析示酸中毒，呼吸衰竭，脑脊液化验提示化脓性脑膜炎。

患儿病情突变，不能排除导管感染因素，拔除导管。导管尖端培养、外周血培养均报告粪肠球菌生长，经积极抗感染及对症治疗，患儿痊愈出院。

何谓导管相关血流感染？

CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内，患者出现菌血症或真菌血症，伴有发热(＞38℃)、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

具备下述任一项，可证明导管为感染来源：

1.有1次半定量导管培养阳性（每导管节段≥15 CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段≥100 CFU），同时外周静脉血培养阳性并与导管节段为同一微生物；

2.从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥5:1；

3.从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养出现阳性的时间比外周血培养至少早2小时；

4.外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。

上述案例中导管尖端及外周血均培养出粪肠球菌，且中心静脉导管血培养报告的阳性时间比外周血培养早2小时，故可明确诊断为CRBSI。

发生原因

置管护士回顾操作过程，认为其严格执行无菌操作，置管所用消毒液均是新开启，且专人专用，后期导管维护也规范操作，问题出现在哪里，百思不得其解。

直到有一次，护士长发现新护士小李更换营养液时，用抽纸垫着输液接头并用力地拧，急忙制止并询问原因得知：输注静脉营养液所用的避光输液器接头和导管接头在输过营养液后，每次更换都较为难取，需要反复拧好多次。有一次3位护士轮流拧都没有取下，最后是用了血管钳才取下。在取输液接头的过程中，有人垫纱布、有人垫抽纸、也有人用血管钳，听到这里，护士长心里咯噔了一下，罪魁祸首终于找到了。

事后，在分析原因时她指出：

首先，患儿系早产低体重儿，营养较差，机体发育未完善，自身抵抗力差，需从外界获得营养支持。治疗过程中，每天经PICC导管给予静脉营养，其间还多次输血。

新生儿PICC导管管腔狭小，经导管输注血液容易引起导管堵塞，输血后导管中的血液若冲洗不干净，也容易使其成为细菌的培养基，故不建议新生儿经PICC导管输注血液。

静脉营养液成分中的糖、氨基酸及脂质均是良好的细菌培养基，有利于细菌生长，增加患儿发生CRBSI的概率。

其次，案例中的导管留置时长为17天，随着导管留置时间的延长，细菌在管路内形成生物被膜的概率也逐渐增加。

最后，在反复取下接头的过程中，一些细菌通过护士的手或不清洁的器具，在接头部位定植后进入血液，细菌生物膜与内侧管壁接触，产生血流感染。

综上所述，接头应是感染的主要原因。

发生导管相关感染后一定要拔管吗？

一旦确诊CRBSI，原则上应拔管，但也需要综合考虑患者的具体情况，如治疗需要、导管的不可替代性、细菌的复杂情况，与医生共同商量后决定是否拔管。有文献指出：抗生素锁联合全身抗生素治疗成功补救1例CRBSI导管，延长了导管留置时间。

导管相关血流感染的预防

1.置管：

尽量建立置管及管路维护专职团队，把握置管的指征及时机，选取合适的置管血管，用含防腐剂的肥皂、酒精基凝胶、泡沫进行洗手，使用手套并不能代替洗手。

置管时采取最大无菌防护，术者戴无菌口罩、无菌圆帽、穿长袖无菌手术衣、戴无菌手套，无菌巾覆盖患儿全身，严格无菌操作，插入导管前消毒液应待干。

2.置管后护理：

每日评估导管功能，保持导管系统密闭，及时更换输液装置和附加装置，尽量减少附加装置的使用。每日观察穿刺点周围皮肤情况，定期冲封管，保护局部清洁干燥。

3.拔管：

尽量减少置管时间，没有使用指征时立即拔出。

4.手卫生：

手卫生应贯穿于导管置入及维护的全过程。

5.输液接头管理：

（1）接头的选择：应选用颜色透明、构造简单、表面平整光滑、紧密、结实的接头，没有间隙藏匿污物，便于有效消毒，易于冲洗。美国静脉输液护理学会发布的《输液治疗实践标准》（2016年修订版）指出应使用螺口（鲁尔锁），以保证安全。

（2）输液接头消毒：75%乙醇溶液、浓度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘浓度不低于0.5%的聚维酮碘溶液是可接受的消毒剂，应用机械法用力擦拭消毒输液接头的横截面和外围。

无针接头应选用消毒棉片多方位用力擦拭5~15 s并待干，消毒和待干时间根据无针接头的设计和消毒剂的性质决定，抗菌性的无针接头应同样采用机械法用力擦拭。

使用含有乙醇或异丙醇的消毒帽可以降低CRBSI的风险，消毒帽应一次性使用。

（3）接头的更换：关于接头更换的频率，美国静脉输液护理学会发布的《输液治疗实践标准》（2016年修订版）指出更换的频率不应过于频繁，一般不超过96小时的间隔。

而《临床静脉导管维护操作专家共识》指出PICC、CVC、输液港附加的肝素帽或无针接头应至少7 d更换1次，更换无针输液接头的频率不应过于频繁，一般5~7 d更换1次。

以下情况应立即更换接头：血液残留或有残留物；完整性受损或被取下；从血管通路装置抽取血液样本培养之前；确定受到污染时随时更换；三通接头应与输液装置一起更换。

（4）接头的维护：护理工作中应尽量减少经接头操作，接头不使用时应盖好所有旋塞阀。使用无针输液接头时应注意观察接头有无松动、脱落，导管在使用过程中需保持密闭。定时冲管、封管，保持局部清洁干燥。

面对不良结果，唯有找出原因、吸取教训、规范操作，才能够杜绝此类事件再次发生！

参考文献：

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[3] Gorski LA，Hadaway L，Hagle M，et al. Infusion therapy standards of practice[J]. Journal of Infusion Nursing，2016，39 Suppl 1：s1-s132.

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