痴呆是由脑部损伤、损害或疾病引起的一种慢性、进行性的综合征，通常表现为记忆力明显减退，思维能力、理解能力、计算能力下降，严重的痴呆患者还会出现情感控制能力、社会行为和动机等的衰退[1]。2020年中国老龄协会发布的《认知症老年人照护服务现状与发展报告》显示，我国≥60岁老年人中痴呆患者约有1 507万，2030年预计达2 220万，而到2050年将达2 898万[2]。我国痴呆患者数量不断增长的同时，痴呆患者死亡率亦明显增加。丁贤彬等[3]的研究结果显示，重庆市阿尔茨海默病死亡率由2012年的0.16/104上升到2018年的0.93/104。可见，痴呆严重威胁着患者的健康和生活质量。尽管我国医疗技术水平已有很大提高，但是痴呆的发病机制目前仍不清楚，且其仍缺乏有效的控制手段[4]。因此，对痴呆的早期预防和识别就显得尤为重要。积极开展痴呆早期筛查工作具有重要的现实意义，如有助于减少痴呆患者的数量，延缓痴呆患者疾病进程，减轻个人和国家的医疗负担。基层是筛查和管理慢性病的"主阵地"，基层医务人员更有可能及时发现痴呆高危人群或早期痴呆患者，故提高基层医务人员对痴呆的识别率是做好痴呆防控工作的重要一环[5]。迄今，各国学者已研制出许多适用于不同国家和群体的痴呆筛查量表[6]。其中简版社区痴呆筛查量表（Community Screening Instrument for Dementia，CSI-D）和简易精神状态检查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）是社区痴呆筛查中较为常用的两种量表，但尚不知两种量表测量结果的一致性。本研究利用北京大学国家发展研究院开展的中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2018年数据，比较简版CSI-D和MMSE在全体及不同特征中老年人中的筛查结果一致率，并分析两种量表测量结果的一致性，旨在为社区环境下痴呆筛查工具的选择提供依据，为社区痴呆早期筛查和干预工作的顺利开展提供有力保障。

1　资料与方法

1.1　资料来源

本研究数据来源于北京大学国家发展研究院开展的CHARLS 2018年数据集（）。CHARLS项目通过采用分层随机抽样等抽样方法，从全国28个省（自治区、直辖市）的150个县、450个社区（村）中选取≥45岁居民作为调查对象，并对其展开调查。CHARLS项目于2011年进行全国基线调查后，每2~3年进行1次追踪调查，并且在每次调查结束1年后，向学术界公开调查数据。2018年追踪随访问卷调查的内容涉及基本信息、健康状况和功能、认知和抑郁、知情人信息收集、医疗保健与保险、工作和退休、养老金、收入支出和资产、房产和住房情况等方面，其中认知和抑郁部分包含了MMSE、认知状况电话访问量表（TICS）、字词回忆、口语流畅性、简版CSI-D、延迟回忆等认知障碍筛查相关的量表或测试项目。本研究于2021年11月选取数据集中年龄≥45岁的中老年人为研究对象，并采集其性别、年龄、居住地、受教育程度、婚姻状态等方面的信息。研究对象排除标准：（1）未按照标准接受认知障碍筛查，简版CSI-D、MMSE条目评估结果不完整或缺失者；（2）性别、年龄、居住地、受教育程度、婚姻状态等关键变量值缺失者。CHARLS 2018年数据集共包含有效样本19 702例，剔除简版CSI-D、MMSE条目评估结果不完整者10 742例及关键变量值缺失者6 292例，最终纳入样本2 668例。

1.2　痴呆评估

研究者根据简版CSI-D和MMSE条目评估结果对2 668例中老年人进行痴呆筛查。简版CSI-D由受试者问卷和知情人问卷两部分组成。其中受试者问卷由7个项目组成，共包含9道问题，每答对1题得1分，满分为9分。知情人问卷由6个问题组成，每题答"是"计1分，满分为6分。简版CSI-D得分=受试者问卷得分-知情人问卷得分，得分范围为-6~9分，得分≤4分可认为痴呆筛查结果呈阳性[7]。MMSE主要从时间定向力、地点定向力、即刻记忆力、延迟记忆力、计算力及注意力、语言能力、视觉空间能力7个方面对患者进行评估，共30项题目，每项题目回答正确得1分，否则得0分，各条目得分相加即为总分，得分范围为0~30分。文盲≤17分，小学文化水平≤20分，初中及以上文化水平≤24分可认为痴呆筛查结果呈阳性[8,9]。

1.3　统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析中老年人简版CSI-D得分与MMSE得分的相关性，r<0.400表示低度相关，0.400≤r≤0.700表示中度相关，r>0.700表示高度相关[10]。计算简版CSI-D和MMSE在全体中老年人及不同特征（性别、年龄、居住地、受教育程度和婚姻状态）中老年人中的筛查结果一致率，一致率=两种方法下痴呆筛查结果均呈阳性的病例数/至少一种方法下筛查结果呈阳性的病例总数[11]。采用Kappa检验分析两种量表测量结果的一致性。当Kappa值<0时，表明一致性强度极差；Kappa值为0~0.200时，可认为一致性强度微弱；Kappa值为0.210~0.400时，提示一致性强度较弱；Kappa值为0.410~0.600时，表明一致性强度中等；Kappa值为0.610~0.800时，提示一致性强度高；Kappa值为0.810~1.000时，提示一致性强度极强[10]。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　2 668例中老年人一般资料

2 668例中老年人中，男1 780（66.72%）例；1 804例（67.62%）年龄为60~69岁，742例（27.81%）年龄为70~79岁；1 562例（58.55%）居住于农村，859例（32.20%）居住于城或镇中心区；848例（31.78%）受教育程度为初中，786例（29.46%）受教育程度为小学，515例（19.30%）受教育程度为高中/中专；2 366例（88.68%）已婚。2 668例中老年人一般资料见表1。

2.2　调查对象简版CSI-D与MMSE得分情况

2 668例中老年人简版CSI-D平均得分为（5.84±2.26）分，MMSE平均得分为（24.93±3.24）分。不同性别、居住地、受教育程度中老年人简版CSI-D得分比较，差异有统计学差异（P<0.05）；不同年龄、居住地、受教育程度、婚姻状态中老年人MMSE得分比较,差异有统计学差异（P<0.05），见表1。Pearson相关分析结果显示，中老年人简版CSI-D得分与其MMSE得分呈线性正相关（r=0.394，P<0.001）。

2.3　两种量表在全体中老年人中的筛查结果一致率

在简版CSI-D和MMSE下，中老年人痴呆筛查阳性率分别为27.36%（730/2 668）和22.11%（590/2 668），两者比较，差异有统计学意义（χ2=40.167，P<0.001）。两种量表在全体中老年人中的筛查结果一致率为20.22%（222/1 098）。Kappa检验结果显示：两种量表评估结果间一致性Kappa值为0.121（P<0.001），一致性强度为微弱，见表2。

2.4　两种量表在不同特征中老年人中的筛查结果一致率

在简版CSI-D下：中老年男性居民的痴呆筛查阳性率为28.76%（512/1 780）；70~79岁居民的痴呆筛查阳性率为31.13%（231/742）；居住地为农村的中老年人的痴呆筛查阳性率为33.23%（519/1 562）；受教育程度为文盲的中老年人的痴呆筛查阳性率为42.22%（19/45）；已婚中老年人的痴呆筛查阳性率为27.85%（659/2 366），见表3。

在MMSE下：中老年男性居民的痴呆筛查阳性率为22.58%（402/1 780）；45~59岁居民的痴呆筛查阳性率为46.15%（6/13）；居住地为农村的中老年人的痴呆筛查阳性率为25.22%（394/1 562）；受教育程度为初中的中老年人的痴呆筛查阳性率为36.56%（310/848）；离异/丧偶/未婚中老年人的痴呆筛查阳性率为28.48%（86/302），见表3。

两种量表在不同特征中老年人中的筛查结果一致率为12.50%~30.43%；其中在中老年男性、女性居民中的筛查结果一致率分别为21.38%（161/753）、17.68%（61/345）；在≥80、45~59岁居民中的筛查结果一致率分别为25.58%（11/43）、25.00%（2/8）；对于居住地为农村的中老年人，两种量表筛查结果一致率为21.73%（163/750）；对于受教育程度为大专及以上、初中的中老年人，两种量表筛查结果一致率分别为30.43%（7/23）、26.21%（108/412）；在已婚中老年人中的筛查结果一致率为20.39%（197/966），见表3。

3　讨论3.1　两种量表下中老年人痴呆筛查结果有一定差异

虽然简版CSI-D和MMSE均从定向力、延迟回忆等方面出发对患者进行评估，且所考察的项目在内容上存在交叉，但本研究发现，基于简版CSI-D得出的中老年人痴呆筛查阳性率明显高于基于MMSE得出的结果（27.36%比22.11%）。李晓勇[12]同时运用简版CSI-D和MMSE对297例来自湖北省黄石市养老院、社区的老年人进行痴呆筛查，发现在简版CSI-D和MMSE下，老年人痴呆筛查阳性率分别为25.93%、18.86%，基于简版CSI-D得出的老年人痴呆筛查阳性率更高，这与本研究的结果相一致。究其原因，可能是简版CSI-D为针对社区人群研制的特异性痴呆筛查工具，其在社区痴呆筛查中具有更高的灵敏度。曹诚等[13]和刘春杰等[14]运用MMSE量表分别对来自重庆市、漯河市养老机构的415、316例老年人进行痴呆筛查，发现养老机构老年人痴呆筛查阳性率分别为28.67%和27.8%，与本研究中基于简版CSI-D得出的社区中老年人痴呆筛查阳性率相近[13,14]。祝云龙等[15]采用多阶段分层整群随机抽样方法调查了衢州市≥60岁老年人的痴呆患病率，发现衢州市≥60岁老年人痴呆患病率为13.09%，这与本研究结果存在一定差异。其原因可能是：本研究仅利用了MMSE对社区中老年居民痴呆发生状况进行筛查，而祝云龙等[15]则在采用MMSE和日常生活自理能力量表（ADL）对老年人进行评估的基础上，运用美国精神病协会《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）对其痴呆病情进行了进一步诊断。

本研究结果显示，不同性别、年龄、居住地、受教育程度、婚姻状态的中老年人痴呆筛查阳性率不同。例如：在简版CSI-D下，中老年男性痴呆筛查阳性率达28.76%；在MMSE下，45~59岁居民痴呆筛查阳性率高达46.15%；在简版CSI-D下，居住地为农村的中老年人的痴呆筛查阳性率为33.23%。本研究结果与既往研究发现的性别、年龄、受教育程度、婚姻状态等因素对中老年人痴呆的发生有影响这一结果相契合[16,17,18]。此外，值得注意的是，在简版CSI-D下，受教育程度为文盲的中老年人的痴呆筛查阳性率高达42.22%，但基于MMSE得出的结果仅为22.22%，这可能与MMSE评估结果与受试者的文化水平密切相关，而简版CSI-D测评结果受被试者的受教育程度影响相对较小有关。

3.2　两种量表评估结果间一致性强度微弱

两种量表评估结果间一致性Kappa值为0.121，一致性强度为微弱；两种量表在不同特征中老年人中的筛查结果一致率仅为12.50%~30.43%。简版CSI-D得分与MMSE得分的相关系数为0.394，表明两种量表间呈低度相关。上述结果的出现可能与两种量表的特点、组成和适用范围不同有关。简版CSI-D由受试者问卷和知情人问卷两部分组成，其对测评人员的要求较低，可由非专业的测评人员使用，适用于初级卫生保健机构。同时，简版CSI-D具有条目简单、数量少的特点，是一个基于测量等价性原则研制的痴呆筛查量表，对于不同受教育程度群体的痴呆筛查都有较强的适用性，这也使得受试者完成测试所需时间较短，应用简版CSI-D开展痴呆筛查时效率较高，简版CSI-D常被用于大规模人群痴呆筛查。此外，简版CSI-D中包含延迟回忆相关的测评条目，而延迟记忆丧失是阿尔茨海默病的早期、典型症状，因此，应用简版CSI-D进行痴呆筛查时能够发现更多早期痴呆患者。

与简版CSI-D相比，MMSE也是目前国内外应用较为广泛的认知功能筛查量表，具有操作简便、信度良好的特点，且应用MMSE进行痴呆筛查时能够发现更多中、晚期痴呆患者。但MMSE仅要求对受试者进行测试，所包含的延迟回忆相关测评条目较少、分值（3分）占总分值的比重较低；即使受试者在该项目（延迟回忆）上未得分，其总得分仍在参考范围内。因此，MMSE对早期痴呆的筛查灵敏度较低，筛查结果易呈"假阴性"。同时，MMSE包含较多有关语言和活动能力的条目，对于存在语言和运动功能障碍的人群适用性不足。此外，MMSE测评结果受被试者的受教育程度影响较大；对于文化水平较高者，其测评结果易呈"假阴性"，相反，对于文化水平较低者，其评估结果易呈"假阳性"。值得注意的是，两种量表评估结果间一致性强度微弱的原因也可能与本研究研究对象的选取方法有一定关系。本研究剔除了简版CSI-D、MMSE条目评估结果不完整者10 742例及关键变量值缺失者6 292例，这导致本研究可能存在选择偏倚的问题，从而对两种量表在全体及不同特征中老年人中的筛查结果一致率造成不利影响。

综上所述，简版CSI-D与MMSE适用于大规模人群痴呆筛查工作。但两种量表评估结果间的一致性强度较弱。因此，在实际应用过程中，基层医务人员应熟知各量表的特点及适用范围，并结合受试者的实际情况，对筛查结果予以具体分析；也可将简版CSI-D与MMSE联合应用于社区中老年居民痴呆筛查，以及时发现更多早期痴呆患者的同时，提高痴呆筛查结果的准确性。对于在两种量表下筛查结果均为阳性者，基层医务人员应予以重点关注并做好追踪随访工作，必要时须及时将其向上转诊至综合医院/专科医院接受规范化的诊断、治疗；对于痴呆高危人群，基层医务人员应有针对性地对其进行早期干预。此外，由于痴呆是一种发病极其隐匿、以进行性认知障碍和记忆力损害为主的神经系统退行性疾病，且早期不易被发现，基层医务人员应加大对中老年人的痴呆相关知识宣传力度，积极向其普及主动健康理念。最后，建议开展痴呆早期筛查知识与技能培训、常用认知评估工具使用培训等专题培训，通过组织开展继续教育培训、开设网络课程、开展痴呆筛查实地演练等方法，提高基层医务人员的痴呆筛查能力[19]。

本研究亦存在不足之处。由于CHARLS项目实施时未采用痴呆诊断的"金标准"（DSM）对受试者痴呆病情进行诊断，因此，本研究仅计算了两种量表在全体及不同特征中老年人中的筛查结果一致率，并且仅使用Kappa检验分析了两种量表测量结果的一致性，未能使用受试者工作特征曲线评价两种量表在社区中老年人痴呆筛查中的灵敏度、特异度和准确度，今后需结合临床诊断对两种量表在社区中老年人痴呆筛查中的准确性进行深入探讨。

本文无利益冲突。

志谢：感谢北京大学国家发展研究院和北京大学中国社会科学调查中心提供CHARLS数据。

参考文献略

本文来源：魏霞霞,郝志梅,陈玲,等.简版CSI-D与MMSE在我国中老年人痴呆筛查中的应用效果比较研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(31): 3866-3871. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0272.（点击文题查看原文）