作者：华西医院胸心外科杂志

徐汉杰，陈桂荣，黄俊，何家贤

广西梧州红十字会医院 心胸外科（广西梧州 543002）

关键词： 电视胸腔镜；非小细胞肺癌；单孔；多孔；肺叶切除术；Meta 分析

引用本文：徐汉杰, 陈桂荣, 黄俊, 何家贤. 单孔法与多孔法胸腔镜下肺叶切除术治疗非小细胞肺癌疗效的系统评价与 Meta 分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(8): 789-794. doi: 10.7507/1007-4848.201810042

摘要

目的 对单孔法与多孔法胸腔镜下肺叶切除术两种术式治疗非小细胞肺癌的有效性及安全性进行系统评价。方法 通过计算机检索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、知网、万方、维普以及 Web of Science 等数据库，检索时间由其建库至 2018 年 8 月。筛选文献、提取资料以及评价偏倚风险由两名研究员独立完成，并对所采集数据使用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。结果 本文共纳入 11 篇研究（4 篇随机对照研究，1 篇前瞻性队列研究，6 篇回顾性队列研究），共计 1 574 例患者，其中单孔法组 779 例，多孔法组 795 例。Meta 分析结果显示：两组在手术时间［MD=3.60，95%CI（–8.59，15.79），P=0.56］、术中中转率［OR=1.06，95%CI（0.54，2.06），P=0.87］、术后住院时间［MD=0.74，95%CI（–1.60，0.12），P=0.09］、术后并发症发生率［OR=0.76，95%CI（0.53，1.10），P=0.15］、术后引流时间［MD=0.63，95%CI（–1.28，0.02），P=0.06］、清扫淋巴结数［MD=–0.11，95%CI（–0.46，0.24），P=0.54］方面差异无统计学意义；两组在术中出血量［MD=–17.12，95%CI（–31.16，–3.08），P=0.02］、术后第 1 d 疼痛评分［MD=–1.30，95%CI（–1.85，–0.75），P

正文

肺癌是世界上最常见的恶性肿瘤[1]，手术切除是Ⅰ期、Ⅱ期和部分ⅢA 期的非小细胞肺癌（NSCLC）患者的主要治疗方式。2006 年美国国家综合癌症网络（NCCN）首次将电视胸腔镜手术作为国际上肺癌治疗的标准术式之一写入指南。胸腔镜肺叶切除术已成为早期 NSCLC 的标准手术方式[2]。随着胸腔镜手术的发展，手术切口逐渐减少，切口的长度变小，单孔胸腔镜手术逐渐开展和推广。

尽管一些前瞻性或回顾性的研究文献比较了单孔与多孔胸腔镜下行肺叶切除术治疗 NSCLC 的早期疗效，但尚无一致结论。由于大多数临床研究文献是单个研究，缺乏高质量的循证医学证据，因此，本文通过检索单孔胸腔镜手术与多孔胸腔镜手术治疗 NSCLC 近期疗效的相关文献，进行系统的、定量的综合性分析和评价，为采用最佳手术方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

纳入标准包括：（1）研究对象为手术治疗的 NSCLC，包括Ⅰ期、Ⅱ期和部分可切除的Ⅲa 期病例；（2）研究设计为随机对照试验（RCT）、队列研究或病例对照研究；（3）比较单孔与多孔胸腔镜肺叶切除手术治疗 NSCLC 的治疗效果；（4）每篇文献中包含病例数>20 例；（5）同一作者发表的文献，将研究时间跨度大的文章纳入。

1.2 排除标准

排除标准包括：（1）治疗方案中包含楔形切除、肺段切除、成形手术等；（2）文献中无相关重要数据，并且向作者联系咨询后无结果；（3）重复发表的文章；（4）以摘要、动物实验、个人体会和手术形式等发表的文献；（5）未在杂志发表的文献；（6）有严重基础疾病患者。

1.3 结局指标

结局指标包括：（1）手术时间；（2）术中出血量；（3）淋巴结清扫数量；（4）术中中转率；（5）术后引流时间；（6）术后住院时间；（7）术后第 1 d 胸痛视觉模拟评分（VAS 评分）；（8）术后第 3 d 胸痛 VAS 评分；（9）术后并发症发生率。

1.4 文献检索

我们通过计算机检索的数据库包括：PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、知网、万方、维普以及 Web of Science 等数据库，检索时间由建库至 2018 年 8 月。收集国内外有关单孔与多孔胸腔镜下肺叶切除术治疗 NSCLC 的对比研究。中文检索词主要包括电视胸腔镜、非小细胞肺癌、单孔等；英文检索词主要包括 lobectomy、video-assisted thoracic surgery、non-small cell lung cancer、single-port thoracoscopic、pneumonectomy、uniportal surgery、single-incision 等。

1.5 文献的筛选

筛选文献、提取资料以及评价偏倚风险由两名研究员独立完成，若有分歧，可通过讨论解决，或与第三方讨论解决。

1.6 质量评价

采用 Jadad 量表对纳入的 RCT 文献进行评分，包括随机化方法（2 分）、盲法（2 分）和失访与退出（1 分）；采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）的队列研究评价标准对其余队列研究文献进行评分，包括研究人群选择（4 分）、组间可比性（2 分）、结果测量（3 分），总分 6 分以上为高质量研究。

1.7 统计学分析

采用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析。计量资料与计数资料分别采用均数差（MD）和比值比（OR）为效应指标，均包含点估计值和 95%CI。采用 χ2 检验对纳入研究间的异质性进行分析（检验水准为 α=0.05），并结合 I2 值判断异质性的大小。若各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行 Meta 分析；若各研究结果间有统计学异质性，则采用随机效应模型进行 Meta 分析，并进一步分析异质性来源。检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

通过检索获得相关文献 872 篇，经过筛选，最终纳入文献 11 篇，患者共 1 574 例（图 1），其中 RCT 4 篇（表 1），前瞻性队列研究 1 篇，回顾性队列研究 6 篇（表 2）。

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 术中出血量

9 项研究[3, 5-12]结果中包含了术中出血量，共纳入患者 1 200 例，其中单孔组 592 例，多孔组 608 例。经 χ2 检验，各研究组间异质性有统计学意义（P

2.2.2 术中中转率

4 项研究[7, 9-10, 13]结果中包含了术中中转率，共纳入患者 712 例，其中单孔组 356 例，多孔组 356 例。经 χ2 检验，各研究组间异质性无统计学意义（P=0.62，I2=0%），因此采用固定效应模型进行合并分析。结果显示（图 2b）：两组术中中转率差异无统计学意义［OR=1.06，95%CI（0.54，2.06），P=0.87］，表明两组术中中转率相当。

2.2.3 手术时间

11 项研究[3-13]结果中包含了手术时间，共纳入患者 1 574 例，其中单孔组 779 例，多孔组 795 例。经 χ2 检验，各研究组间异质性有统计学意义（P

2.2.4 术后住院时间

10 项研究[3-12]中包含了术后住院时间，共纳入患者 1 250 例，其中单孔组 617 例，多孔组 633 例。经 χ2 检验，各研究组间异质性有统计学意义（P

2.2.5 术后并发症率

10 项研究[3-11, 13]中包含了术后并发症率，所报道并发症主要包括肺部感染、肺不张、心律失常、急性左心衰竭、气胸、伤口感染、深静脉血栓、胸腔积液等。共纳入患者 1 292 例，其中单孔组 638 例，多孔组 654 例。经 χ2 检验，各研究组间异质性无统计学意义（P=0.41，I2=4%），因此采用固定效应模型进行合并分析。结果显示（图 2e）：两组手术时间差异无统计学意义［OR=0.76，95%CI（0.53，1.10），P=0.15］，表明两组术后并发症发生率相当。

2.2.6 术后引流时间

9 项研究[3, 5-12]中包含了术后引流时间，共纳入患者 1 042 例，其中单孔组 513 例，多孔组 529 例。经 χ2 检验，各研究组间异质性有统计学意义（P

2.2.7 术后第 1 d 疼痛评分

5 项研究[5-8, 11]中包含了术后第 1 d 疼痛评分，两组共纳入患者 572 例，其中单孔组 278 例，多孔组 294 例。经 χ2 检验，各研究组间异质性有统计学意义（P

2.2.8 术后第 3 d 疼痛评分

4 项研究[5, 7-8, 11]中包含了术后第 3 d 疼痛评分，两组共纳入患者 518 例，其中单孔组 251 例，多孔组 267 例。经 χ2 检验，各研究组间异质性无统计学意义（P=0.07，I2=57%），因此采用固定效应模型进行合并分析。结果显示（图 2h）：两组手术时间差异有统计学意义［MD=–0.82，95%CI（–1.00，–0.65），P

2.2.9 清扫淋巴结数

10 项研究[3, 5-13]中包含了清扫淋巴结数，两组共纳入患者 1 524 例，其中单孔组 754 例，多孔组 770 例。经 χ2 检验，各研究组间异质性无统计学意义（P=0.08，I2=41%），因此采用固定效应模型进行合并分析。结果显示（图 2i）：两组淋巴结清扫数差异无统计学意义［MD=–0.11，95%CI（–0.46，0.24），P=0.54］，表明单孔组术中淋巴结清扫数与多孔组相当。

3 讨论

胸腔镜技术的发展先后经历了胸腔镜辅助、三孔法、双孔法至最近出现的单孔法。2005 年 Rocco 等[14]首次报道了单孔胸腔镜技术案例，2011 年 Gonzalez 等[15]报道了单孔电视胸腔镜肺叶切除术获得成功。目前，单孔及多孔胸腔镜肺叶切除术均已成功应用于 NSCLC 的外科治疗，然而对于这两种术式的优劣始终存在较大争议。本文通过综合评价这两种术式的有效性及安全性，为外科医生选择最佳的手术方式提供依据。

本研究 Meta 分析结果提示，这两种手术方式在术中出血量、术后第 1 d 疼痛评分、术后第 3 d 疼痛评分差异有统计学意义，单孔组术中出血量少于多孔组，单孔组术后第 1 d、第 3 d 疼痛评分低于多孔组。而在术中中转率、手术时间、术后并发症率、术后引流时间、术后住院时间、清扫淋巴结数等指标差异上无统计学意义。胸部外科患者术后疼痛主要来自术中手术器械对胸壁切口肋间神经的挤压、损伤以及术后胸腔引流管头端对胸壁神经的刺激[16-17]。切口数量越少，患者的术后疼痛评分越低[18]。多孔组中因存在更多的切口，增加了肋间神经挤压及刺激的机会，因此患者术后疼痛感更为明显。单孔组能更好减轻患者术后疼痛，让患者满意[11]。规范的淋巴结清扫对于 NSCLC 患者的治疗效果和预后至关重要[19]。多孔法胸腔镜淋巴结清扫可以取得与传统开胸手术相似的效果[20]。本文 Meta 分析显示，单孔组与多孔组淋巴结清扫结果差异无统计学意义（P=0.54），说明单孔法胸腔镜下淋巴结清扫是完全、彻底的。术中出血量单孔组少于多孔组，而在手术时间、术中中转率、术后住院时间、术后并发症发生率、术后引流时间、清扫淋巴结数等指标两组差异无统计学意义，这些都说明单孔组与多孔组有相似的安全性及效果。

本研究存在一定的局限性：（1）纳入研究的文献质量高低不等，其中 4 篇为 RCT，1 篇为前瞻性研究，其余均为回顾性配对研究；（2）纳入研究的文献主要出自国内，纳入研究的患者地域、人种、体质等未作明确描述，存在差异可能性较大，会对合并结果造成一定影响难以避免会存在一定的偏倚（图 3）；（3）部分效应指标间存在较大异质性，原因可能是纳入的研究方式不完全相同，部分试验设计、实施过程中科学性和严谨性不足，对分析结果也有一定影响。为了能广泛收集材料及减少异质性，我们进行了亚组分析，但效果不明显。因此，仍需更多高质量 RCT 比较两种手术方式治疗 NSCLC 的效果，以得出更有说服力的结论。

综上所述，通过对纳入的文献进行 Meta 分析，可以认为单孔法与多孔法胸腔镜下肺叶切除术治疗 NSCLC 效果相当；在减少术中出血量、第 1 d 疼痛评分、第 3 d 疼痛评分，单孔组手术较多孔组手术有一定的优势。但因受纳入研究的质量和数量限制，上述结论需更多大样本、高质量的文献予以评价。

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