*仅供医学专业人士阅读参考

准确评估银屑病严重程度，才能做出正确的治疗决策~

撰文丨蓝鲸晓虎

银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。寻常型银屑病占银屑病总数的90%左右，典型表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，可出现脓疱或其他系统性症状。

“难治性”（difficult-to-treat）银屑病的概念包括两个方面，一是位于特殊部位的银屑病，包括头皮、面部、指（趾）甲、掌跖、生殖器等，其属于寻常型银屑病，发病率高但通常治疗困难；二是治疗失败及治疗不满意的银屑病，包括疗效不佳、疾病复发等。本文聚焦难治性部位的银屑病。

由于评估工具的局限性，银屑病的严重程度的量化存在很大的异质性，尤其是合并特殊部位受累的银屑病，缺乏准确的严重程度评估指标。本文总结了现有指南/建议中的银屑病严重程度评估工具，并为特殊部位银屑病的治疗决策提出新的建议。

银屑病严重程度的评估工具

合理量化疾病严重程度对调整治疗选择和评估治疗效果有重要意义。在临床实践中常通过结合主观和客观参数来评估银屑病的严重程度，包括皮肤受累范围、体征和症状，病损的具体部位、对患者生活质量的影响等。目前临床上常用的银屑病严重程度评估工具包括：

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普适性评估工具

银屑病面积和严重程度指数（PASI）

PASI是最常用的寻常型银屑病的疗效评价工具，从4个维度衡量银屑病皮损严重程度——红斑（E）、鳞屑（S）、浸润度（I）以及皮损面积。

红斑、鳞屑、浸润度予以0~5级评分法，依次根据无、轻微、中度、重度、极重度予以0~5分；皮损面积则以占该部位总面积的百分比评分：0=0分；1%~9%=1分；10%~29%=2分；30%~49%=3分；50%~69%=4分；70%~89%=5分；90%~100%=6分。

计算总分时，不同部位予以不同的权重：

PASI总分=0.1×头部面积分×头部严重度评分+0.3×躯干面积分×躯干严重度评分+0.2×上肢面积分×上肢严重度评分+0.4×下肢面积分×下肢严重度评分。

值得注意的是，PASI侧重于皮损面积、鳞屑、红斑、浸润度的测量，不适合用于关节型银屑病、头皮型银屑病、掌跖型脓疱病的疗效评价。

体表皮损面积（BSA）

BSA通过测量受银屑病影响的身体总面积来估计体表受累的程度。BSA的计算基于“手掌法”：患者手指完全张开时的手掌面积约为其体表面积的1%。

临床医师整体评估（PGA）

PGA由静态和动态两种形式组成。静态PGA（static PGA）即基线情况，由医师分别评定全身浸润、红斑和鳞屑的平均整体损伤情况，均以0~5计分，然后将上述种皮损的总得分除以3得到最终PGA得分。

动态PGA（dynamic PGA）以基线PGA得分为参考，评估银屑病的改善程度。PGA最大的缺点是需要调查者对患者的基线标准准确记忆，然而由于调查存在的主观性，其测评的研究数据并不精确。

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皮肤病生活质量指数（DLQI）

DLQI为国内最常用的测量皮肤病患者生活质量的工具。银屑病、湿疹、神经性皮炎、痤疮等皮肤疾病都可使用。

DLQI由10个条目组成，可分为5个维度——症状负担、心理状态、社会交往、家庭生活、治疗问题。DLQI的每个条目均有4个等级，对应0~3分，总得分为0~30分，得分越高，生活质量越差。

临床上常以简单的10分制规则界定银屑病的严重程度，BSA≥10%，PASI≥10，DLQI≥10分即为重度银屑病。2018版银屑病诊疗指南中提及的银屑病严重程度分级方法如下：

表1. 临床界定银屑病严重程度的方法

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特殊部位银屑病的评估工具

甲银屑病严重程度指数（NAPSI）

约50%的银屑病患者在病程中出现甲银屑病。NAPSI是在临床中评估指甲病变的最常用工具，将指（趾）甲分为4个象限，每个象限中，若甲床有损害得1分，若甲板有损害得1分，每个指（趾）甲得分介于0~8分。NAPSI的总分为80分/160分（同时计算指甲和趾甲时），分数越高，指（趾）甲损害越严重。

银屑病头皮皮损面积及严重程度指数（PSSI）

头皮是银屑病的常见难治性区域；头皮皮损引起的瘙痒可对患者的生活质量产生严重不利影响。PSSI测量银屑病的皮肤延伸和头皮红斑、脱屑和浸润的严重程度。由医生确定受皮肤病损范围和严重程度，范围从0~72分，0分表示无皮损，分数越高表明受累越严重。

红斑、鳞屑、浸润-裂隙量表（ESIF）

ESIF用于评估手掌和足底的红斑、鳞屑、浸润和裂隙（ESIF）严重程度，并按0~3的严重程度评分确定银屑病损伤程度，0分代表无受累，3分代表最重度受累。ESIF的总得分范围为0~12分，详见表2。

表2. ESIF量表评分细则

特殊部位银屑病的严重程度界定、治疗选择和疗效监测

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特殊部位受累对预测银屑病严重程度

丹麦的一项纳入超过4000位银屑病患者的横断面研究显示：

• 银屑病最常见的难治部位是头皮（43.0%）、面部（29.9%）、指（趾）甲（24.5%）、掌跖（15.6%）、生殖器（14.1%）和手掌（13.7%）

• 银屑病在面部、头皮、指甲、生殖器等难治性部位的发生情况与银屑病的严重程度成正比

• 轻度银屑病患者中，80.4%的患者有≥1个难治部位，重度银屑病患者中则89.0%。68%和43.7%的重度银屑病患者至少有2个和3个难治部位。

不同严重程度银屑病患者的难治性部位受累情况分布见图1。

图1. 不同严重程度银屑病患者的发生难治性部位受累的百分比（N=4016）[6]

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多部位受累的银屑病患者如何确定严重程度？

头皮、指甲、掌跖和生殖器等特殊部位银屑病对局部治疗反应有限，即使其它体表部位无明显受累（BSA≤10%，PASI≤10）也应视为中、重度银屑病，通常需要系统治疗。

与BSA、PGA或PASI相比，针对特殊部位银屑病的评估工具（PSSI、NAPSI、ESIF）能更准确地反映疾病严重程度。临床常见多部位受累，其中至少一处难治性部位的银屑病患者，这种情况如何界定严重程度呢？

下表呈现了一位银屑病患者体表有多处部位受累：躯干皮损BSA<10%，头皮皮损面积>70%，皮损部位红斑、鳞屑、浸润度评分为4分，PASI评分为8分，归为中度银屑病；但按照PSSI评分则归为重度银屑病。

表3. 累及难治性部位的银屑病患者的严重程度评估

遇到躯干/四肢近端合并特殊部位受累的银屑病患者，应使用普适性与特殊部位银屑病严重程度评估工具相结合的形式，根据最高得分确定严重程度分级。对于上述案例中的3处难治性部位，分别根据PSSI、NAPSI和ESIF评分，患者属于重度银屑病，并以此进行治疗选择，设定治疗目标，评估治疗效果。

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治疗成功或or治疗失败——最低疗效标准

启动治疗后应每6个月评估一次是否达到最低疗效标准。

最低疗效标准定义为PASI 50应答（PASI较基线改善≥50%）+DLQI得分较基线下降5个单位。以下情况意味着治疗失败（图2）：

• 未达到PASI 50

• 达到PASI 50但DLQI较基线下降不足5个单位

存在≥1个难治性部位的特殊部位银屑病患者的长期治疗目标与欧洲指南（EuroGuiDerm）中关于寻常型银屑病系统治疗的建议相似：至少PASI 90应答且DLQI<2。

图2. 中、重度银屑病的最低疗效标准（∆：与基线相比得分变化绝对值或百分比）

还有哪些新药可以治疗银屑病？如何选择？最新指南有何建议等等问题……

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