导读

自古以来，肉眼可见的血尿就是被人重视的症状之一。但是不可见的血尿，则只能在体检时或者尿检时被发现。虽然这种症状和膀胱、尿道等泌尿系统相关，但它的来源也与肾脏有明确的相关性。那么，什么情况下血尿与肾脏相关又与泌尿系统相关？如何准确判断血尿的来源？ 近日，新英格兰医学杂志（NEJM）刊登了血尿的综述，一文总结了血尿的来源，并对如何分辨提出了总结性意见。本文重点介绍了血尿的检测和肾性血尿，以供医师参考。

一

血尿的检测

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产生血尿的普遍原因

尿液呈红色、铁锈色或棕色，以及尿液被浓缩后出现深琥铂色，都提示患者可能患有血尿。目前，常用的试纸测试可以检测红细胞、血红蛋白和肌红蛋白。如果试纸测试的血红蛋白呈阳性，就必须对尿液进行显微镜检查。 值得注意的是，次氯酸钠，这种来自蔬菜、细菌或精液的物质可能引起试纸测试假阳性；若患者尿液中抗坏血酸（维生素C）水平过高，则可能出现假阴性。

此外，导致尿液颜色变化的各种原因如下表所示：

表1 导致尿液颜色变化与检测结果

根据检测结果不一样，医师可对患者产生血尿的原因有初步推断。比如，患者若是因为肌红蛋白而产生的血尿，则可能意味着横纹肌溶解症，再辅以其他检查即可确诊。

有专家建议，即使患者只有1次尿检呈现血尿阳性，医师也应该对其坚持随访尿检1年以上，以避免错过间歇性微血尿的诊断，这可能与重要的临床问题相关。

02

血尿与肾脏

尿沉渣检验法是区分肾小球血尿和其他形式血尿的关键检验方法。在显微镜下，血尿中的红细胞呈现规则圆形，则与肾小球血尿无关，但出现畸形、石膏型，则应首先评估肾小球疾病的可能性。

值得注意的是，没有蛋白尿或肾功能下降的肾小球血尿通常意味着无害的，然而一些数据却和此结论相左。即使被认为预后良好的情况下，血尿也与进行性肾衰竭相关，而血尿量较大（肉眼可见）则与急性肾小管功能障碍和急性肾损伤有关。例如，IgA肾病患者出现肉眼可见的血尿与肾小球滤过率下降或明显的急性肾损伤相关，但患者通常可以康复；新兵（年轻人）出现为血尿，与其多年后罹患终末期肾脏病的风险有关。此外，有微血尿的肾脏捐赠者，在捐赠后出现肾功能障碍的可能性增加。

目前，尚不清楚肾小球血尿是导致肾功能下降的原因还是炎症标志物。有学者认为，畸形、石膏型红细胞通过肾小管时，可致肾小管出现损伤。同时，血红蛋白和血红素对肾小管有毒性，这会导致肾脏损伤。

二

肉眼可见血尿

肉眼可见血尿通常有明确的病症，通常与患者的病史、体征和症状一致，如肾结石，急性出血性膀胱炎或镰状细胞危象。因此，肉眼可见的血尿发作可能意味着膀胱或上尿路癌症，专家建议患者转诊至泌尿外科。具体临床路径见下图（图1）。

图1 可见血尿临床路径图

三

显微镜可见血尿

常见的显微镜血尿通常为并不严重，与肾小球疾病（如IgA肾病）；尿路、前列腺及膀胱感染；肾结石以及良性前列腺肥大等相关。

不论是血尿是肉眼可见或者显微镜可见，其来源和发生部位总结于下图（图2）

图2 血尿的来源部位与相关疾病

但需要注意的是，不管血尿是否肉眼可见，都需要排除癌症、结石、感染等情况。因此，血尿患者最好由肾内科和泌尿外科医师共同会诊。总的来说，血尿是一个重要的症状，通常和严重疾病相关，但绝大多数情况下却很难确定具体原因。在这种情况下，与患者良好沟通，多学科会诊可取得最佳的诊断结果。只有取得了正确的诊断结果，才可保证治疗质量。

参考文献：

1. Ingelfinger JR. Hematuria in Adults. N Engl J Med. 2021 Jul 8;385(2):153-163.