医保支付方式改革已进入到新阶段，当下医保、医院人士见面聊得最多的两个词组就是DRG/DIP。两种支付方式的重中之重则是入组，这是个敲门砖也是个门槛，就像汽车一样，没有车牌号过不了桥，也到不了目的地。而DRG/DIP的“车牌号”则是医保基金结算清单，正确的顺利通过，缺角少字的则被拦截，到不了目的地，也就无法取得医保基金支付。为更好帮助定点机构对医保结算清单生成、质控有更直观的感受，下面分享湖南省人民医院在DRG付费模式下医保结算清单填写的院端探索经验。

2022年11月16日，长沙市、湖南省本级启动DRG付费模拟运行工作，并分别于2023年1月1日、7月1日正式启动DRG付费。在DRG付费模式下，湖南省人民医院试推行医保结算清单五级质控体系，先按项目来源归口科室，分配结算清单项目任务，再按临床组、科主任、质控办、病案统计办、医疗保险部的顺序，升级开展质控管理，取得一定成效。

模拟运行期间的经验和问题总结

一是明确医保结算清单与住院病案首页差异，做好比对映射。医保结算清单中诊疗数据来源于病案首页，但临床实际填写中二者存在差异，必须明确二者之间的差异。医保结算清单是医保支付的数据源，确保付费准确，是开展医保大数据统计分析的重要工具。而住院病案首页用于统计分析、医院绩效考核，为制定政策等提供数据基础。医保结算清单是按照国家医保局推行全国统一的医保编码标准填写，住院病案首页则是根据国家卫生健康委推行全国统一的疾病分类编码、手术操作编码和医学名词术语集（即国临版），诊断编码和手术编码存在医保版与国临版的区别，医保版突出医疗资源消耗，国临版突出疾病难易程度。因此，做好医保版与国临版诊断及手术操作编码的比对映射至关重要。

二是要注重做好医保结算清单上传过程中的质控。DRG模拟运行期间，医院需按照医保结算清单上传及时率、完整率、准确率“三率”要求做好数据上传工作。医院多职能部门通力协作，完成医保结算清单上传接口改造，与信息公司合作开发院内DRG管理平台，并在住院病案首页嵌入DRG预分组功能。分组器按照湖南省医保局下发的分组方案版本进行适配，根据分组情况，第一版含有715个细分组，第二版含有737个细分组。DRG管理平台通过实时抓取医院出院病案首页，对未入组、歧义组、高倍率组、低倍率组病历进行质控与监管。但在这期间，仍然存在诸如主要诊断选择错误、主要手术及操作漏填或重复填写、日间手术麻醉及手术时间填写错误等问题。为此，湖南省人民医院对上述问题进行分类与责任分工，由信息中心对相关问题的逻辑性进行校验、整改；对于重复填写手术与操作问题，由质控办（病案统计办）对出院病历质量进行管理且加强病案归档及时性；各部门每周对医保结算清单上传数据进行分析，及时发现问题并解决。

三是要加强院内各科室人员的DRG培训。医保支付方式的改变对临床医生也是一种考验，部分医生认识不到位、填写习惯不良，导致结算清单填写时有纰漏。为此，医院医保办牵头持续开展面对各层级的包括医保结算清单填写在内的DRG培训，制定各临床科室的培训计划表，目前医院已完成培训147场。

构建医保结算清单五级质控体系

根据模拟付费期间的经验和问题总结，湖南省人民医院构建了医保结算清单的五级质控体系。医保办对医保结算清单中193项内容按模块进行拆解，逐项按项目来源归口分配任务部门。其中，患者自然信息及住院诊疗信息归口质控办管理；疾病诊断及代码、手术操作及代码归口病案统计办管理；其他基本信息（医保相关）归口医保办管理；医疗收费信息、清单流水号归口财务部管理；数据提取、数据接口、技术支持归口信息中心管理，各部门分工明确，各项工作有序开展。由此，形成五级质控构建的雏形。

2023年，湖南省医保局出台《DRG付费医保基金结算清单质控规则（2023年版）》，明确了136项规则内容和对应违规提示语，归属规范性、合理性、完整性三类。根据新版质控规则，湖南省人民医院按照DRG改革要求和管理要求，切实做好病案首页填写、清单规范填报、编码能力提升等工作，持续提高清单质控通过率和病例正常入组率。各级质控环节及内容具体如下。

一级质控：临床组组长负责制，出院病案院内一次审核。要求患者出院24小时内，将病案首页内容准确、完整填写后提交；病案首页不缺项、不漏项。

二级质控：科主任负责制，出院病案院内二次审核。要求科主任（可授权科室DRG专员）在72小时内对科内一级质控后的出院病历DRG分组整体负责；重点监测未入组、歧义组、高倍率组、低倍率组病例。

三级质控：质控办负责，出院病案院内三次审核。要求质控办对二级质控后的全院出院病历的主要诊断选择、主要手术/操作选择的准确性进行质控。

四级质控：病案统计办负责，出院病案院内四次审核。要求病案统计办对三级质控后的全院出院病历进行编码校验，保证编码的准确性。

五级质控：医疗保险部负责，出院病案院内五次审核。要求医疗保险部对四级质控后的全院医保结算清单及时、完整地上传，确保医保结算清单的193项内容不缺项、不漏项。

在实施流程上，根据医保部门规定的医保结算清单上传时间要求规范实施流程。患者出院后，临床医生24小时内完善病案首页填写并提交，首页审批进入下一环节；科主任（或主任授权的科室DRG专员）在72小时内进行二级质控，确认提交后审批进入下一环节；质控办抽检并进行结果记录，通过后进入下一审批环节，完成三级质控；病案统计办在病人出院8天内进行编码，编码完成后进入下一审批环节；医疗保险部在病人出院14天内，完成最终质控并进行医保结算清单上传工作。质控办、病案统计办、医保部在审核过程中如发现清单未按质控要求填写，则将其驳回至第二阶段进行整改（见图1）。

实施效果评价

一是医保结算清单上传及时率、完整率、准确率“三率”持续提高。湖南省人民医院开展医保结算清单五级质控体系后，定期对两定平台结算清单上传问题进行分析归类，并将任务分解，持续改进结算清单上传数据质量。根据湖南省对省本级模拟测试医院结算清单“三率”情况的通报，本院2022年11月7日—13日、14日—20日、21日—27日测试结果综合得分及排名分别位列模拟测试医院的第5、第4、第3位。根据2023年1月—5月医保结算清单上传数据，可看出本院医保结算清单上传完整率、及时率、准确率均持续提高，综合评分不断攀升（见表1）。

二是DRG关键指标改善。通过对医院DRG数据分析及与2022年同期比较，入组率、CMI值、总权重都有所提高，时间消耗指数、费用消耗指数均有下降。主要原因为通过培训后医务人员进一步熟悉了DRG支付政策，规范了病历书写，加强了临床路径管理，控制了医疗服务成本等，尤其是开展医保结算清单五级质控管理，将首页质控前移，使医院DRG关键指标持续改善。

从全院情况来看，调取医院2022年、2023年5月全院数据进行同期比较，医院入组率同比增长7.02%，CMI同比增长15.28%，时间消耗指数由0.9下降至0.76，费用消耗指数由1.42下降至1.05。

在病例入组方面，调取医院2022年6月份与2023年6月份病例结算类型数据进行同期比较，歧义组病例从上年123人次下降至2023年同期1人次，人次下降99.18%，次均费用下降43.31%；未入组病例从上年404人次下降至2023年同期4人次，人次下降99%，次均费用下降31.75%；高倍率病例从上年715人次下降至2023年同期208人次，人次下降70.9%，人次占比从15.29%下降至4.24%；正常病例从上年2821人次上涨至2023年3764人次，同比增长33.42%。

在费用管理方面，调取医院2022年1月—6月与2023年同期RE13（恶性增生性疾患的化学治疗和/或其他治疗，伴一般合并症或并发症）病组数据，该病组2022年1月—6月次均费用13264.36元，2023年同期下降到8214.98元，次均费用下降38.07%，从去年同期亏损2721788元到2023年盈余225665.08元。这其中既有临床科室严格临床路径管理、控制不合理费用的作用，也与临床科室贯彻执行湖南省医保“恶性肿瘤门诊放化疗”政策有关。

在医院服务效率方面，以具体病种为例，调取医院2022年5月、2023年5月的FR21（心力衰竭、休克，伴严重合并症或并发症）、FR25（心力衰竭、休克，不伴严重合并症或并发症）两组数据进行同期比较，FR21组时间消耗指数由0.77下降至0.71，费用消耗指数由2.28下降至1.22，次均费用由26133.59元下降至15263.77元；FR25组时间消耗指数由0.74下降至0.56，费用消耗指数由2.07下降至1.31，次均费用由18045.39元下降至11052.30元。

我国的医保制度改革已经步入了一个新的发展阶段，从最初单一的按项目付费逐渐发展成为多元化复合式支付方式改革，DRG付费方式改革既是机遇也是挑战。湖南省人民医院将以此为契机，不断提高医保结算清单质量，以更加系统化的方式积极有效地参与到DRG系统建设中，全力配合国家医保支付方式改革的工作，让DRG付费成为提高医疗质量、安全、水平和效率的催化剂，推动医院高质量发展。（ZGYB-2023.10）

原标题：规范流程、五级质控 医保结算清单填写的院端探索

作者 | 席照 周婷婷 欧阳晓红 湖南省人民医院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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