防不胜防！又一例院内跌倒！这样的反思值得所有人学习

中国护理管理 05-30 2930

前言：

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一例神外住院患者意外跌倒的护理体会与反思

案例介绍

患者男，44岁，颅骨缺损修补术后。患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分15分，患者意识清楚，四肢肌力5级，生活自理能力（ADL）评分60分，简明精神状态认知量表（MMSE）评分22分（注意力减5分，记忆力减3分），Morse评分50分（超过一个医学诊断、静脉输液、高估自己能力），综合评估认为患者存在跌倒高风险，给予预防跌倒健康宣教。

患者于凌晨4点欲下床如厕，站立不稳，跌倒在床边，惊动家属。家属发现患者跌倒后立即呼叫，护士赶至床边时，家属已将患者扶起坐在床上。

护士与家属一起查看患者情况，并通知医生，查体患者无肉眼可见外伤痕迹，患者瞳孔与前相同，测量患者生命体征正常，患者情况良好，无需行影像学检查。

遵医嘱密切观察患者生命体征、加强巡视、再次进行预防跌倒健康宣教。

案例分析

1.在该案例中，术后患者使用MMSE评估量表评分，得分22分（注意力减5分，记忆力减3分），属于轻度认知功能障碍。

MMSE量表是目前临床应用最广泛、最方便快捷的认知功能评估量表。但其涵盖认知领域较少，主要关注测量对象的记忆、语言功能，对于认知功能障碍患者过于简单，执行功能、抽象思维等评估缺乏，诊断敏感度较低，应用具有局限性。

在该病案中，患者认知功能评估只采用MMSE量表是不全面的。临床中对患者进行认知功能障碍评估时，不应只局限使用一种评估量表，应结合患者自身特点，进行个性化综合、全面评估。

蒙特利尔认知评估量表（MocA量表）包括了注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目，明显提高了语言、记忆力、复杂空间能力的评估，强化了对患者执行功能及注意力的检查，对认知功能障碍患者敏感度高。

2.该患者Morse量表评分50分，属于跌倒高风险，高危因素为：超过一个医学诊断、静脉输液、高估自己能力。该患者GCS评分15分，意识清楚可与护士正常沟通，护士进行了预防跌倒的健康宣教，但是该患者存在记忆力障碍和注意力障碍，患者对我们的宣教内容存在理解和记忆偏差，最终导致依从性变差。

在我们反复进行健康宣教之后，患者还是在夜里独自起床，最终导致跌倒发生。

3.患者术后生活自理能力（ADL）评分60分，四肢肌力正常，临床评估中，我们往往只重视肌力评估，认为肌力正常患者平衡功能就正常，事实并非如此。在后来用Berg平衡量表评估得知，该患者存在平衡功能失调。本案例中，由于未使用Berg平衡量表测试患者静态平衡能力，未结合病情反馈及时给予相应的预防措施，导致对患者跌倒危险因素评估不足。

因此，对颅脑外伤、脑卒中、帕金森症、前庭障碍的特殊人群还要用Berg平衡量表测试患者静态平衡能力。

4.通常直立性低血压也是中老年患者发生跌倒的高危因素，直立性低血压是一种常见的因体位直立后发生头晕、头痛、疲劳、视觉模糊、恶心、力弱等临床症候群的病理状态，它常与多种疾病伴发，而直立性低血压的发生对中老年患者的活动能力有负性影响，即影响平衡、步态、耐受力和日常生活能力等。

对于一些存在特殊情况的病人，可考虑用多种方法来进行综合评估，避免风险的遗漏。风险级别不论高低，护理者都应给予重视，任何环节上的疏忽或评估不到位，就有可能导致不良事件的发生。

经验总结

1.做好高风险动态评估

评估住院患者跌倒风险并及时制定针对性护理计划，实施护理干预，内容包括制动护理、特级护理、日常防体位性低血压护理、心理护理等。保护患者的人身安全，对高危患者进行重点监控。患者在医院接受治疗是一个动态过程，临床护士对患者进行跌倒风险评估也应是一个动态变化的过程。

2.预见性护理

防跌倒护理风险管理实施的目的在于早期干预风险因素，积极进行事前预防，通过全面、科学的管理，降低意外跌倒事件发生率。

认知功能障碍是颅脑损伤病人常见致残原因，及时准确地对患者进行认知功能评估、为患者制定合理有效的康复计划，有助于改善颅脑损伤患者的预后。

预见性护理可根据疾病的发展规律、变化特点，预料可能发生的潜在问题，作出准确的护理判断。对评估有意识障碍、躁动不安或精神症状等安全隐患的患者进行安全健康教育，要求家属陪伴并采取护拦、约束带等合理措施。

该案例患者为跌倒高风险患者，采取预见性护理，与家属有效沟通，向其讲明可能出现的危险及约束的必要性，对保护患者安全十分有必要。

3.创造安全环境