抗血小板药物是急性冠脉综合征（ACS）患者治疗中不可或缺的一部分，从阿司匹林到氯吡格雷到替格瑞洛，抗血小板药物不断发展革新，循证证据层出不穷。作为一种新型P2Y12受体抑制剂，替格瑞洛以其更快、更强的优势逐步凸显，快速受到了国内外指南的优先推荐。除严谨设计的RCT研究外，大样本的真实世界研究数据同样支持替格瑞洛的有效性和安全性。近期公布的三项亚洲研究为替格瑞洛在真实世界中的获益又添佐证，对指导医生的临床应用具有重要意义。

研究一

韩国急性心肌梗死（AMI）患者PCI术后应用新型P2Y12受体抑制剂显著降低MACCE和心源性死亡率

[数据来自韩国KAMIR-NIH数据库，该研究显示新型P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛和普拉格雷）较氯吡格雷显著降低主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率，尤其是心血管死亡风险，且不增加主要出血风险]

研究旨在比较行PCI治疗的AMI患者应用氯吡格雷和新型P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛和普拉格雷）的临床疗效。研究回顾性分析了2011年11月至2016年1月，韩国国家卫生研究所AMI注册数据库中11731名接受PCI治疗的AMI患者（7580名患者服用氯吡格雷，4151名服用新型P2Y12受体抑制剂）。为消除基线临床变量的差异，对两组患者进行了倾向评分匹配。研究主要终点为主要不良心脑血管事件，包括心源性猝死、心梗、靶病变血运重建（TLR）和脑卒中。

在倾向性匹配后（4151对）后，氯吡格雷组MACCE的发生率高于新型P2Y12受体抑制剂组（8.2% vs. 6.4%，P=0.002）。两组之间的MACCE差异主要由心源性死亡引起（4.7% vs. 3.3%，P<0.001）。同时新型P2Y12受体抑制剂相比氯吡格雷并不增加TIMI主要出血风险（0.5% vs 0.7%, P=0.673）， TIMI定义轻微出血的发生率氯吡格雷组呈较低趋势， 但未达到统计学差异（13.8% vs.17.3%，P=0.057）。

结果提示，在接受PCI治疗的AMI患者中，新型P2Y12受体抑制剂的MACCE发生率和心源性死亡率较低，同时并不增加主要出血风险。

图1 研究一中氯吡格雷和新型P2Y12受体抑制剂的疗效及安全性对比

PS match: 倾向性评分匹配

研究二

ACS患者PCI术后临床获益同样显著

（韩国真实世界数据显示，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者PCI术后MACE、全因死亡和心源性死亡风险）

一项韩国全国范围内、多中心、真实世界注册研究纳入9684名PCI术后的ACS患者，比较了不同药物治疗方案（替格瑞洛、普拉格雷和氯吡格雷）的处方率、出血风险和主要不良心血管事件（MACE，包括心源性死亡、心肌梗死或脑卒中）的发生率。

结果显示，替格瑞洛、普拉格雷和氯吡格雷的使用率分别为15.2%（n=1474）、11.7%（n=1137）和73.0%（n=7073）。平均随访时间468天，共804例患者（8.3%）发生MACE事件。与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组的MACE事件、全因死亡和心源性死亡风险显著低于氯吡格雷组。

图2 研究二中临床事件的发生率比较

且生存曲线显示，替格瑞洛组较氯吡格雷组显著改善了患者的无MACE事件生存率、无心源性死亡生存率（P均<0.001）。

图3 研究二中氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷的生存曲线

在真实世界注册研究中，PCI术后ACS患者使用替格瑞洛可更有效地降低患者MACE事件，明显改善临床结局。

研究三

新型P2Y12受体抑制剂降低韩国AMI患者PCI术后30天内死亡率

[来自韩国医疗保险数据，新型P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛和普拉格雷）较氯吡格雷降低AMI患者PCI术后30天内死亡率]

该研究数据来源于韩国医疗保险数据库，共纳入2010~2015年因AMI接受PCI治疗、年龄＜75岁的患者40706例。研究主要终点包括全因死亡、再发心梗、脑卒中、PCI术后30天再住院。

研究发现2010~2012年新型P2Y12受体抑制剂的处方率仅为1.2%，而2013~2015年替格瑞洛和普拉格雷的处方率分别增长29.3%及10.6%（图5）。与氯吡格雷相比，替格瑞洛（OR 0.84; 95% CI 0.71-0.98; P=0.032）和普拉格雷（OR 0.45; 95% CI 0.31-0.67; P<0.001）可降低接受PCI治疗的AMI患者30天内死亡率。再发心梗和出血率三组间没有明显差异，但氯吡格雷组的卒中发生风险最高。

图4 韩国2010~2015年新型P2Y12受体抑制剂应用情况

图5 研究三中氯吡格雷和新型P2Y12抑制剂的临床疗效比较

该研究证实，新型P2Y12受体抑制剂能显著降低AMI患者PCI术后30天内死亡率。目前新型P2Y12受体抑制剂的应用率逐年增加，截至2015年，韩国新型P2Y12受体抑制剂应用率已超过传统抗血小板药物氯吡格雷。

抗血小板药物经历了从更安全（从噻氯匹定到氯吡格雷）到更有效（从氯吡格雷到替格瑞洛），无论是循证医学还是真实世界，替格瑞洛的证据越来越充分。替格瑞洛目前已进入新版国家医保目录，将为其临床运用打开更广阔的天地，为抗血小板药物增添了更有力的选择。

参考文献：

1.Jung-Hee Lee.Hongju Kim, Sungyun Jung，et al. Comparison of Clinical Outcomes Between Clopidogrel and New P2Y12 Antagonist in Acute Myocardial Infarction Patients Treated with Percutaneous Coronary Intervention.Circulation. 2017;136:A21117

2.Jeong Cheon Choe,Kwang Soo Cha,Sun Hack Lee，et al. Prescription and Bleeding Rates and Clinical Outcomes of Contemporary P2Y12 Inhibitors Use in Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention.Circulation. 2017;136:A17761

3. Choongki Kim,Dong-Ho Shin,Chul-Min Ahn,et al. The Use Pattern and Clinical Impact of New Antiplatelet Agents Including Prasugrel and Ticagrelor on 30-day Outcomes after Acute Myocardial Infarction in Korea: Korean Health Insurance Review and Assessment DataKorean. Circ J. 2017 Nov;47(6):e316

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编辑 岑聪┆美编 柴明霞┆制版 田新芳