本文引用：郭文超, 秦寒枝, 滕娇, 金魁, 孙建, 王忠丽, 蒋燕. 成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据总结. 中国全科医学[J], 2022, 25(15): 1825-1832 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0055

GUOWenchao, QINHanzhi, TENGJiao, JINKui, SUNJian, WANGZhongli, JIANGYan. Summary of the Best Evidence for Enteral Nutrition Support in Adults with Severe Brain Injury. Chinese General Practice[J], 2022, 25(15): 1825-1832 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0055

重型颅脑损伤是指精神状态改变或意识丧失持续6 h以上，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分为3~8分的颅脑损伤，死亡率高达60%[1,2,3]。此类患者存在意识、吞咽功能及胃肠排空等障碍，导致营养摄入不足；同时，伴随急性应激反应、基础代谢率升高等导致营养需求增加，易发生营养不良[4]。研究指出，重型颅脑损伤患者营养不良风险发生率高达100%，且重型颅脑损伤患者营养不良会引起低蛋白血症、负氮平衡、免疫功能下降，增加感染的风险，严重影响临床结局[5,6]。研究显示对重型颅脑损伤患者进行早期肠内营养支持，可有效改善患者的营养状况，提高患者的免疫力，减少感染等并发症的发生，对其康复产生积极影响[7,8]。因此本研究运用循证方法总结重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据，以期为临床重型颅脑损伤患者的营养管理提供借鉴和参考。

1　资料与方法1.1　循证问题的确立

根据复旦大学循证护理中心问题开发工具中的PICOS原则[9]构建循证问题，P（研究对象）：成人重型颅脑损伤患者；I（干预措施）：肠内营养支持的方法；C（对照措施）：传统营养支持的方法；O（结局）：患者营养状况的改善、并发症发生率等；S（研究类型）：指南、证据总结、推荐实践、专家共识、系统评价及Meta分析。

1.2　检索策略

根据"6S"循证资源金字塔[10]自上而下进行证据检索，检索数据库为：BMJ Best Practice、Up To Date、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略护理学会网站（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）、医脉通、欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）、美国肠内肠外营养学会（ASPEN）、美国重症医学会（SCCM）、欧洲重症医学会（ESICM）、JBI循证卫生保健数据库、Cochrane Library、PubMed、EMBase、CINAHL、中国生物医学文献服务系统（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang Data）、维普网（VIP）。检索时间为2011年4月至2021年4月。英文检索主题词为"severe head injury/severe traumatic brain injury/craniocerebral trauma/head trauma/brain trauma/TBI""enteral nutrition/enteral tube feeding/nutrition therapy/diet therapy/nutritional support/nasogastric feeding/gastric tube"。中文检索主题词为"重型颅脑损伤/颅脑损伤/创伤性脑损伤""营养支持/肠道营养/营养疗法/肠内营养/管饲/鼻饲"。

重型颅脑损伤患者进行肠内营养是全面、安全、经济的营养治疗手段，本研究运用循证的方法汇总此类患者肠内营养支持的最佳证据，指导并规范临床营养管理，从而推动知识转化为临床实践，并探讨实践中存在的障碍因素，制定并实施以最佳证据为核心要素的营养管理标准化方案，以改善此类患者的营养状态并促进疾病康复。

1.3　文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究对象为重型颅脑损伤患者，年龄≥18岁；（2）与肠内营养相关的所有研究；（3）研究类型为指南、证据总结、推荐实践、专家共识、系统评价及Meta分析；（4）语种限定为中文或英文。排除标准：（1）文献类型为研究计划书、案例报告、摘要、文献综述等；（2）信息不全或无法获取全文的文献；（3）重复发表的文献。

1.4　文献质量评价

（1）指南的质量评价标准采用临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[11]进行评价。（2）专家共识的质量评价标准采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准（2016）[12]进行评价。（3）Meta分析和系统评价的质量评价标准采用系统评价评估工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）[12]进行评价。（4）对纳入的最佳临床实践及证据总结追溯到证据的原始文献，依据文献类型采用恰当的质量评价工具进行评价[12]。

1.5　文献质量评价过程

临床指南由4名经过循证培训的研究者进行独立评价，其余文献由2名研究者按照不同文献类型对应的标准独立完成文献质量评价，并且交叉核对，当对评价结果存在分歧时，请第三方（循证小组）进行评价，讨论后决定纳入或者排除文献。证据总结的纳入原则是循证证据优先，高质量证据优先，最新发表的文献优先。

1.6　证据描述及汇总

本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级系统（2014版）对汇总的证据进行等级划分，将证据从高到低分为1~5级[12]。之后在JBI的FAMA结构指导下，根据证据的可行性、适宜性、有效性并考虑其临床意义，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统（2014版），由循证小组讨论并确定证据的推荐强度，即A级推荐（强推荐）或者B级推荐[12]。循证小组成员共7名，其中包括2名护理学硕士，1名重症监护病房（ICU）副主任护师，1名神经外科副主任护师，1名ICU主任医师，1名神经外科主任医师以及1名临床营养专家。

2　结果2.1　文献检索结果

初步检索文献664篇，通过不同数据库之间的查重获得文献602篇，阅读题目和摘要后，进一步阅读全文，排除不符合纳入标准的文献，最终纳入文献18篇[4，13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29]，见图1。

Figure 1

Figure 1 Literature screening strategy

2.2　纳入文献的基本特征

共纳入18篇文献[4，13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29]，其中临床指南5篇[13,14,15,16,17]，证据总结3篇[18,19,20]，专家共识3篇[4，21,22]，Meta分析5篇[23,24,25,26,27]，系统评价2篇[28,29]，纳入文献的基本特征见表1。

2.3　纳入文献的质量评价结果2.3.1　临床指南的质量评价结果

本研究共纳入5篇临床指南[13,14,15,16,17]，质量评价结果见表2。

2.3.2　专家共识的质量评价结果

本研究共纳入3篇专家共识[4，21,22]，质量评价结果见表3。

2.3.3　Meta分析和系统评价的质量评价结果

本研究共纳入5篇Meta分析[23,24,25,26,27]和2篇系统评价[28,29]，质量评价结果见表4。

2.3.4　证据总结质量评价结果

本研究共纳入3篇证据总结[18,19,20]，2篇来自Up To Date，1篇来自循证卫生保健中心JBI数据库。共引用4条证据，其中2条证据分别来自2篇随机对照试验[30,31]，另外2条证据分别来自2篇Meta分析[32,33]。

采用Cochrane协作网提供的随机对照试验评价工具对CHOURDAKIS等[30]的随机对照试验的评价结果是：在第2条"对随机方案的分配隐藏"及第3条"对研究对象及干预者实施盲法"评价结果为"不清楚"，其余条目评价结果均为"偏倚风险低"。对VAN NIEUWENHOVEN等[31]的随机对照试验的评价结果是：在第1条"随机序列的产生"及第7条"其他方面的偏倚来源"评价结果为"不清楚"，第3条"对研究对象及干预者实施盲法"评价结果为"偏倚风险高"，其余条目评价结果均为"偏倚风险低"。

采用AMSTAR对YI等[32]的Meta分析的评价结果是：在第4条"纳入标准是否包括文献的发表状态，如灰色文献？"评价结果为"不清楚"，其余条目评价结果均为"是"。对TIAN等[33]的Meta分析的评价结果是：在第2条"研究的选择和资料提取是否具有可重复性？"评价结果为"否"，第4条"纳入标准是否包括文献的发表状态，如灰色文献？"评价结果为"不清楚"，其余条目评价结果均为"是"。

2.4　最佳证据总结

通过对成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的证据进行汇总，主要从营养筛查、营养评估、启动肠内营养时机、能量及蛋白质需求量、肠内营养成分、喂养途径、输注方式及并发症管理8个方面最终形成了25条最佳证据，见表5。

3　讨论3.1　营养筛查

证据1~3总结了重型颅脑损伤患者营养筛查的重要性。重型颅脑损伤患者由于吞咽功能障碍、能量消耗较高、常出现急性应激反应，且需机械通气治疗及较长的ICU住院时间，营养管理难度高[34]。此类患者符合证据[4，16,17，22]提出的存在营养不良风险，应接受营养筛查的范畴。目前运用比较广泛、共识度较高的营养筛查工具是营养筛查2002（NRS-2002）评分[35]和重症患者营养风险（NUTRIC）评分[36]，NUTRIC评分更适用于神经外科重症患者。

3.2　营养评估

证据4总结了对重型颅脑损伤患者营养评估的相关内容。重型颅脑损伤患者的营养评估主要包括一般临床评估、常用实验室检查指标、胃肠功能、误吸风险等[4，17，22]，一般临床评估中最重要的指标是肌肉含量，ASPEN指南[16]建议可应用超声及CT扫描技术评估患者肌肉含量的损失。需监测的实验室检查指标主要包括前白蛋白和白蛋白水平[37]。胃肠功能的评估可采用重症患者急性胃肠损伤分级表（AGI分级）来确定不同阶段，以便选择最佳营养治疗方案[38]。

3.3　启动肠内营养时机

证据5~6总结了重型颅脑损伤患者启动肠内营养的时机。近年来，早期肠内营养支持对于重症患者的有利影响已得到广泛证实[39]。研究表明早期肠内营养相较于早期肠外营养或延迟肠内营养可明显缩短ICU住院时间、降低重症患者的感染发生率和死亡率[16,17]。多部指南建议应在患者血流动力学稳定的情况下，24~48 h开始启动肠内营养支持[14，16,17]。

3.4　能量及蛋白质需求量

证据7~10总结了重型颅脑损伤患者能量及蛋白质的需要量。多部指南及专家共识建议采用间接测热（IC）法评估重症患者的能量消耗[4，16,17，22]，一项Meta分析也证实与预测方程相比，IC法估计重症患者的能量消耗值更加准确，对危重患者的能量输送有指导意义[40]。重型颅脑损伤患者由于其代谢特点需要更高的能量及蛋白质供应，所以该类患者的能量摄入应达到目标喂养量的80%，蛋白质摄入应增加至1.5~2.5 g·kg（真实体质量）-1·d-1（目标蛋白需要量1.2~2.0 g·kg-1·d-1）[4，16，21,22]。

3.5　肠内营养成分

证据11~16总结了重型颅脑损伤患者肠内营养成分的相关内容。重型颅脑损伤患者由于其病情复杂，病程较长，每个病程阶段有不同的代谢特点和能量需求差异，因此选择营养制剂时应考虑患者病程阶段及疾病状态，制定最佳的、合理的、个体化的营养配比方案[22]。对于此类患者常规推荐使用整蛋白型肠内营养制剂[4，21,22，27]，同时，对于机械通气的患者指南建议含抗氧化维生素和微量矿物质的肠内营养配方[13，16]。ASPEN指南[16]建议在重型颅脑损伤患者中使用含精氨酸的免疫调节制剂或二十碳五烯酸（EPA）/二十二碳六烯酸（DHA）补充剂；两项Meta分析显示添加益生菌的肠内营养制剂可有效降低重型颅脑损伤患者的死亡率、感染率及胃肠道并发症发生率[26，32]；一项Meta分析显示重型颅脑损伤患者补充外源性支链氨基酸（BCAA）对患者的恢复有积极作用[29]。

3.6　喂养途径

证据17~18总结了重型颅脑损伤患者的肠内喂养方式。大量Meta分析显示与胃管喂养相比，幽门后喂养显著降低了患者的肺部感染率[23,24,25]。临床上常采用的置管方式有胃镜辅助、床旁超声辅助、盲插法及X线引导法等。对于置入鼻胃管的重型颅脑损伤患者，多部指南建议在无医学禁忌证的情况下抬高床头30°~45°，可防止误吸和反流，从而降低呼吸机相关性肺炎的发生率[13，16,17]。

3.7　输注方式

证据19总结了重型颅脑损伤患者的肠内营养输注方式。ASPEN指南[16]和ESPEN指南[17]均建议在重症患者中使用连续输注肠内营养，并且使用可控性专用肠内营养泵控制喂养速度[4]。

3.8　并发症管理

证据20~25总结了重型颅脑损伤患者肠内营养并发症的管理。指南[13，16]建议实施由ICU护士驱动的肠内喂养方案，可有效降低感染发生率。重型颅脑损伤患者存在较高的胃潴留和误吸风险，证据[4，14，16,17，21]提出采用幽门后喂养、使用胃肠促动力药物及调整营养制剂等可有效预防。专家共识也建议[21,22]给予胃残留量（GRV）监测，常用方法有回抽胃液法及床旁超声法，每4 h监测1次，根据监测情况调整治疗方案。在肠内营养早期胃肠道易激惹，易引起喂养相关性腹泻，证据[16，21,22]指出可以将营养液调节至接近体温、减慢输注速度及调整营养制剂来缓解。血糖紊乱在重型颅脑损伤患者肠内营养支持中也较常见，研究表明严重高血糖、轻度低血糖及血糖高变异性（变异系数>20%）与较高死亡率相关[17]。证据[4，17，22]建议血糖维持在7.8~10.0 mmol/L，当超过10.0 mmol/L时，更换糖尿病配方或给予胰岛素以维持稳定。

综上，本研究总结了成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据，包含了营养筛查、营养评估、启动肠内营养时机、能量及蛋白质需求量、营养成分、喂养途径、输注方式及并发症管理8个方面的内容，对临床重型颅脑损伤患者的肠内营养管理具有一定的指导意义。但本研究纳入的文献多为外文文献，在证据应用时还应结合我国目前的医疗现状及具体治疗目标来制定个体化的肠内营养治疗方案，提高护理质量，提升此类患者肠内营养支持效果，从而改善患者临床结局。

本文无利益冲突。

本文表格略

参考文献略

成人重型颅脑损伤患者肠内营养支持的最佳证据总结