医保支付体系主要由医保统筹支付、个人自付以及个人自费三部分组成，它们共同构成了医疗总费用。

而医保目录范围主要涵盖医疗服务项目、药品以及耗材这 “三大目录”。

据统计，现行版国家医保药品目录中，共有 3088 种西药和中成药，以及 892 种中药饮片。这些药品涵盖了常用药以及特殊疾病、罕见病用药。

过去患者用不起的新药好药相继被纳入目录，极大地提升了医保的保障水平。同时医保目录也在逐步扩大对医疗耗材的覆盖范围，为患者减轻医疗负担。

医保统筹支付到底是啥呢？

其实啊，医保统筹支付就是用医保统筹账户里的资金，来给参保人付相关的医疗费用，参保人自己不用再另外掏这笔钱啦。

这种支付方式被限定在医保目录范围内，这里面有医疗服务项目，比如说去医院看病时医生给做的各种检查、治疗；

还有药品，那些能治病的各种药；另外还有耗材，像一些医用的材料。

只有符合医保目录规定的费用，基本医疗保险统筹基金才会给支付，这就相当于医保直接给参保人报销了这部分费用，能极大地减轻参保人的经济负。

职工医保与居民医保在医疗费用统筹支付方面，存在显著差异。

以 2022 年度青海省为例，职工医保参保人员在三级定点医疗机构就医时，在职职工的支付比例为 50%，退休人员支付比例为 60%；

在二级及以下定点医疗机构就医和定点零售药店购药时，在职职工支付比例为 60%，退休人员支付比例为 70%。

相比之下，居民医保的支付比例相对较低，不同医院级别对应的起付线标准也有所差异。

例如，2023 年 7 月起，江西省职工普通门诊统筹的起付线为 300 元，而居民医保的起付线则会根据当地政策有所不同。

一般来说，医院级别越高，起付线可能相对较高。

医保统筹支付基金分为个人账户和统筹基金。

个人账户主要由个人缴纳的基本医疗保险费构成，主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；

以及参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医，发生的由个人负担的医疗费用等。

统筹基金主要由单位缴纳的基本医疗保险费组成，主要用于门诊共济保障，按比例报销参保人员在定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药，发生的统筹基金支付范围内的费用，以提高参保人员门诊待遇。

在一些地区，参保人员门诊就诊、药店购药时，在扣除需自费的药品费及乙类药品自付部分后，按规定比例进行支付，这其中便涉及到统筹基金的作用。

个人自付主要包含以下几个方面

其一，起付线以下的费用由患者自行承担。起付线是医保报销的起始标准，当医疗费用未达起付线时，此部分费用需个人支付。

在部分地区，职工医保起付线或许为 800 元，居民医保起付线可能为 500 元。其二，乙类先行自付也是个人自付的重要组成部分。

医保目录中的乙类药品与诊疗项目等，虽处于医保范围之内，但参保人员需先承担一定比例。

诸如，乙类药品自付比例可能在 10% 至 20% 不等，乙类诊疗项目自付比例或许为 15% 左右。

按比例自付、封顶线以上以及目录范围内超限价部分等，皆属于个人自付范畴。

按比例自付指的是医保目录内的费用，在医保报销一定比例后，剩余部分由个人负担。

而当医疗费用超出医保规定的封顶线时，超出部分亦需个人支付。

对于目录范围内超限价部分，例如某些高价药品或耗材，尽管在医保目录内，但超过医保支付标准单价的部分，同样由个人承担。

通常而言，个人自付可先由医保个人账户内的余额进行支付。

当个人账户余额不足时，可以用现金、银行卡或手机支付等方式进行支付。

例如，小张在医院就诊，个人自付费用为 1500 元，其医保个人账户余额有 800 元，那么可以先用个人账户余额支付 800 元，剩余的 700 元则可通过现金或其他支付方式予以支付。

这种支付方式既为参保人员提供了便利，也确保了医疗费用的及时结算。

个人自费

个人自费是参保人员在医疗过程中需要全额支付的费用，主要针对不在医保目录涵盖的 “三大目录”（医疗服务项目、药品、耗材）之内的情况。

个人自费费用与医保统筹支付和个人自付中的医保个人账户支付完全不同。

医保统筹支付是由医保基金按规定比例承担的部分费用，而医保个人账户主要用于支付医保范围内的部分自付费用。

个人自费费用则无法通过这两种途径进行支付，必须由参保人员自掏腰包。

个人自费包括进口特效药、高档病房费用、陪护床位费用等。

例如进口特效药可能由于研发成本高、专利保护等因素价格昂贵，而医保在考虑资金有限性和公平性的基础上，无法将所有高价进口药纳入报销范围。

罕见病患者使用未纳入医保目录的特效药，是因为罕见病的发病率低，特效药的研发和生产成本高，且受众相对较少。

医保在确定报销范围时，需要综合考虑多种因素，包括疾病的普遍性、药品的有效性和成本效益等。

对于一些价格高昂的罕见病特效药，由于医保资金的有限性，可能无法全部纳入报销范围。

这就导致罕见病患者需要全额自付这部分药费，给患者及其家庭带来了沉重的经济负担。

高档病房费用通常高于普通病房，从医保的角度来看，医保的主要目的是保障基本医疗需求，确保参保人员能够获得必要的医疗救治，而高级病房并非基本医疗服务内容。

陪护床位费用同理，并非直接用于患者的医疗治疗，所以也不在医保报销之内。

美容整形项目一般是为了改善个人外貌，而非治疗疾病，所以不在医保报销范围内。

这是因为医保的初衷是为了解决人们因疾病或意外伤害所产生的医疗费用问题，而美容整形属于个人的自愿选择和消费行为。

例如一个人进行双眼皮手术或隆鼻手术等美容整形项目，这些费用完全由个人承担。

在就医前，参保人员应该主动了解医保报销的范围，包括哪些医疗服务项目、药品和耗材可以报销，哪些不能报销。

可以通过查询医保政策文件、咨询医保经办机构、向医院的医保部门咨询等方式获取相关信息。

这样在选择医疗服务和药品时，就能更加清楚地知道哪些费用需要自己承担，从而做出更加合理的决策。

在面临不同的医疗选择时，参保人员需要权衡自己的医疗需求和费用负担。如果对医疗服务有更高的要求，如选择高级病房或使用进口特效药等，就需要考虑到个人自费费用的增加。

在这种情况下，可以根据自己的经济实力和实际需求进行综合考虑，选择最适合自己的医疗方案。

医保政策是不断调整和完善的，参保人员应该关注医保政策的变化，了解新的报销范围和政策调整。

一些地区可能会根据实际情况将部分罕见病特效药纳入医保报销范围，或者调整医疗服务项目的报销标准。

及时了解这些变化，可以帮助参保人员更好地享受医保待遇，减轻个人自费费用的负担。

参保人员可以通过合理规划医疗费用支出，来降低个人自费费用的压力。

可以购买商业医疗保险作为补充，以弥补医保报销范围的不足。

商业医疗保险可以根据个人的需求和经济实力选择不同的保险产品，提供更广泛的保障范围和更高的报销额度。

还可以通过预防保健措施减少疾病的发生，降低医疗费用支出。

生多少病能保本？

医保报销的金额会因多种因素而有所不同，例如疾病种类、医院级别以及所在地区等。不同疾病的治疗费用相差甚远。

像常见的感冒、发烧等轻微病症，治疗费用相对较低，在一级医院或许花费几百元即可解决；然而，诸如癌症、心脏病等重大疾病，治疗费用则可能高达几十万元甚至更多。

经济发达地区的医疗费用通常相对较高，但医保报销比例和额度也可能相应较高。

在一线城市的三甲医院，同样的疾病治疗费用，可能比二三线城市的医院高出许多。

以心脏病治疗为例，在上海的三甲医院可能需花费约 20 万元，而在一些中小城市的三甲医院可能只需 15 万元左右。

不过，上海的医保报销比例可能达到 70%，而中小城市可能为 60%。如此一来，患者在不同地区的自付费用便会有所不同。

一般而言，一级医院的医疗费用相对较低，报销比例较高；而三甲医院的医疗费用较高，报销比例相对较低。

对于同样的肺炎治疗，在一级医院可能花费 2000 元，医保报销比例为 85%，个人自付费用约为 300 元；

而在三甲医院可能花费 5000 元，医保报销比例为 60%，个人自付费用约为 2000 元。

不同疾病在不同医院的治疗效果，也会影响患者的选择。

一些疑难杂症或许只有在大型三甲医院才能获得更好的治疗，而一些常见疾病在一级医院或社区卫生服务中心就可以得到有效诊治。

患者在选择医院时，需要综合考量疾病的严重程度、医院的医疗水平以及医保报销情况等因素。

因此具体要问多少病能保本，需综合考虑疾病种类、医院级别和所在地区等诸多因素。

在实际生活中，患者应依据自身实际情况，合理选择医院和治疗方案，以最大程度地减少个人自付和自费费用，当然最好还是莫生病为好。

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