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导读：本文分享一例很有意思的病案，初步诊断为右输尿管结石所致肾积水，再次入院诊断万万没想到……

患者女，61岁，因急性右腹痛入院，伴恶心，否认尿路症状、血尿、高热或寒战。1月前，患者曾因排尿困难、尿频诊断为尿路感染；约2月前，出现间歇性腹痛。患者曾于1978年（40年前）行右侧肾盂输尿管连接部修复术，以及右肾结石体外冲击波碎石术。结石成分未知。

首次入院行输尿管支架置入减压

患者于急诊科检查显示，白细胞增多（16.7 thou/μL），血清肌酐正常，尿常规1 WBC/HPF，4 RBC/HPF，亚硝酸盐阳性，白细胞酯酶阴性。代谢和肝功能检查均在正常范围。CT扫描显示右肾中度积水，左右肾盂对称以及右输尿管远端小钙化灶(图1、图2)。

图1 首次CT检查显示右肾中度积水

图2 右输尿管肾盂积水，右髂动脉附近小钙化灶

为解除肾积水压力，患者进行了输尿管支架置入手术。术中膀胱镜检查未发现病理改变。右侧逆行肾盂造影显示输尿管远端正常，近端中度积水，但无结石样充盈缺损。右输尿管支架顺利置入。术后患者不发烧，办理出院。

患者再次入院行阑尾切除术？

第二天，患者因持续性腹痛、恶心、尿频尿急再次入院。经检查，患者不发烧，血液动力学稳定，但自我感觉明显欠佳。血常规显示白细胞比上次入院更高（17.5 thou/μL）。考虑患者持续性腹痛，决定再次行腹部CT检查。图像显示输尿管支架放置良好，肾盂积水得到改善。不过，腹部CT却发现阑尾明显扩张、周围绞合，与急性阑尾炎表现一致(图3、图4)。

图3 CT显示输尿管支架放置良好，无肾盂积水；阑尾扩张，阑尾结石（right ureteral stent 右输尿管支架；appendicolith 阑尾；dilated appendix 阑尾扩张）

图4 CT图像可见右输尿管支架，可明确右输尿管真实位置

随后，患者转至普通外科，行腹腔镜阑尾切除术。术中见阑尾发炎肿大，基底部穿孔并伴脓性腹水（图5）。术后患者尿培养阴性。输尿管支架放置1月后，对患者进行重新评估。患者无明显症状，泌尿系平片提示输尿管无钙化灶。支架顺利取出。

图5 术中可见阑尾基底部穿孔，伴脓性腹水

为什么一开始没有发现阑尾炎？

在本病例中，虽然患者确实有肾积水的表现，但钙化扩张结构其实是阑尾和阑尾结石，那为什么在第一次CT检查中没有发现呢？说到这里，就不得不提右输尿管和阑尾两者的解剖关系。右输尿管腹段在髂窝与阑尾相近。盲肠后位的阑尾炎，常引起右输尿管炎。

本病例肾积水继发于潜在的穿孔性阑尾炎引起的局部炎症。患者首次入院时，阑尾炎症还未加重，故在影像图上不容易区分，这就是遗漏阑尾炎诊断的根本所在。患者右侧肾积水从输尿管中段延伸至阑尾水平，直至肾脏。虽然输尿管支架解决了患者的肾积水问题，但没有解决潜在的问题。

回顾本病案处理流程

根据J Urol.期刊文献，对于败血症和输尿管梗阻严重的患者，临床上必须进行紧急手术减压，所以进行了第一次的右输尿管支架置入术。为什么要进行后续的CT检查呢？首先，患者白细胞增多加重，表明引流不够充分。再者，首次CT检查提示对称性肾盂造影，右侧仅轻微梗阻，这与梗阻性输尿管结石的诊断相矛盾。所以，结合患者再次入院的临床表现，决定再次行CT检查。随后的CT检查也确诊了急性阑尾炎，并伴有“伪装成”输尿管结石的阑尾结石。

通常来说，肾结石诊断的金标准是下腹部CT平扫。阻塞性结石一般有输尿管扩张，梗阻性高密度钙化灶等影像学表现。由于造影剂会模糊结石的位置，因此很少能明确钙化是否位于输尿管内。虽然有肾积水相关的腹痛、败血症症状以及影像学表现，应考虑阻塞性结石方面的诊断，但其他疾病也可能出现类似的症状和体征。临床医生必须保持敏锐的眼光，做出正确的诊断。

医脉通编译整理自：

[1] Challenging cases in urology: A case of hydronephrosis, sepsis, and pain. December 19, 2017. Urologytimes.

[2] Borofsky MS, Walter D, Shah O. et al. Surgical Decompression is Associated with Decreased Mortality in Patients with Sepsis and Ureteral Calculi. J Urol. 2013 Mar;189(3):946-51. doi: 10.1016/j.juro.2012.09.088. Epub 2012 Sep 24.