引用本文: 叶静雪, 黄艳丽, 刘鸿源. 借鉴英美标准的"两病"健康管理质量指标的应用可行性研究 [J] . 中国全科医学, 2021, 24(31) : 3942-3948,F01. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.145.

随着人口老龄化进程的加快，慢性非传染性疾病及其高危因素广泛流行，高血压、糖尿病（"两病"）患者的健康管理成为基层医疗卫生机构的重要服务内容。目前在对基层医疗卫生服务的质量监测指标中，特别是与基层医疗卫生服务收入直接相关的监测和考核指标中，中国比较常用的指标均来自国家基本公共卫生服务考核的相关要求。但其作为一个"基本"服务的监测要求，远不能满足回归疾病控制本身所需要的健康管理服务的要求。关注患者个体和人群获得服务，并尽可能达到所期望的健康结果的以人为中心的一体化服务模式（PCIC）[1]和价值医疗[2]的概念已经提出。服务监测和考核挂钩的质量指标是引导质量方向、形成质量持续改进文化的基础。汤春红等[3]尝试将英国质量与效果框架（Quality and Outcomes Framework，QOF）的"两病"质量考核指标应用于上海市闵行区，因为其研究发现部分社区对糖尿病患者的管理不够系统和全面，个别社区仅关注患者的血糖管理而缺乏对糖尿病患者并发症的防治。计秋萍等[4]基于QOF构建了社区糖尿病人群分级服务和管理的考核和评估指标，认为构建社区糖尿病患者管理质控与评估体系可早期控制疾病发展，减少患者住院，从整体上提高系统效能。在此基础上，本研究聚焦基层医疗服务面对最多的"两病"人群，结合患者需求、循证依据、国际实践经验、国内专家意见和实际数据提取情况，尝试形成适用于成都市武侯区的"两病"患者健康管理服务质量监测指标，为家庭医生团队追踪"两病"患者服务质量提供方向和依据。

1　研究方法

1.1　基于德尔菲法的"两病"质量监测指标体系构建

1.1.1　专家遴选

专家遴选标准为：（1）对家庭医生签约服务相关政策有深入的认识和了解；（2）从事慢性病临床诊疗、慢性病健康管理及家庭医生签约服务相关领域研究或工作者；（3）具备中级及以上技术职称者；（4）对本研究有兴趣，愿意积极支持本研究工作者。最终本项目邀请来自中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心、四川大学华西医院、四川省人民医院及其他二、三级综合医院的23例专家，同时邀请了家庭医生咨询工作室2例和基层医疗卫生机构的1例专家作为咨询对象。

1.1.2　初步拟定"两病"质量监测指标体系

基于英国国家医疗服务体系（NHS）的QOF[5]、美国国家质量保证委员会（NCQA）的以患者为中心的家庭式医疗模式（PCMH）认证指标、中国国家基本公共卫生服务规范及高血压、糖尿病基层指南中的质量监测指标，初步拟定"两病"质量监测指标体系。中国指标全部来自"慢性病患者健康管理服务（高血压和2型糖尿病）模块"及"两病"相关指南；英国NHS指标来自临床领域"高血压""糖尿病"模块及公共卫生领域"血压监测""高血压患者心血管风险评估指标"；美国PCMH认证指标未按病种分类，"两病"学术性指标来自NCQA对标美国权威的行业组织或支付项目考核指标。本研究选择NCQA公布的血压控制、综合糖尿病管理、他汀类药物在糖尿病患者中使用的质量报告要求。

1.1.3　开展专家咨询活动

于2018年12月至2019年6月，通过纸质问卷及电子邮件的方式收发问卷，开展两轮专家咨询。问卷内容包括：（1）专家基本情况，包括性别、年龄、职称、学历、工作年限及工作单位；（2）对初步形成的指标体系进行重要性打分，重要性评分采用Likert 5级评分法，1~5分分别代表"很不重要""不太重要""一般""重要""非常重要"，同时请专家指出需要补充的或需要删除的指标并对相应指标做适当说明；（3）专家对初步拟定的指标进行熟悉程度和判断依据打分，范围为0~1分，分值越高代表该专家对问题越熟悉，判断依据越充分。咨询过程的评价指标包括专家积极程度、专家权威程度、专家意见协调程度。第1轮专家咨询后，采用各指标重要性的算数均数、满分率及变异系数计算得出界值，应用界值法进行指标筛选。首先分别计算各指标重要性得分的满分频率、算术均数和变异系数，然后分别计算三者的界值：满分频率和算术均数的界值=均数-标准差，得分高于界值的入选；变异系数界值=均数+标准差，得分低于界值的入选。为避免重要的指标被剔除，只有以上3个尺度均不合要求的指标才被剔除。对于有一个或两个尺度不合要求的指标 ，经讨论后决定取舍。在此基础上结合课题组专家的建议对指标体系进行修订，形成第1轮专家咨询后的指标体系。接下来采用第1轮咨询获得的指标体系以同样的方式开展第2轮专家咨询。

1.1.4　统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对专家的基本信息进行统计分析，并统计各项指标重要性的算数均数、满分率、变异系数、权威系数、专家协调系数（Kendall系数），运用群决策分析计算各指标权重。专家积极程度通过专家咨询表的回收率来衡量，用于评价专家对此次咨询的参与、重视程度。专家权威系数用Cr表示，其为判断系数和熟悉程度系数的算术平均值。该值越大表明专家权威性越大，一般要求Cr≥0.7。Kendall's W主要用来表示专家之间意见的一致性，取值0~1，Kendall's W越大表明专家意见一致性越好，一般为0.4~0.5，本研究利用二级指标重要性评分进行计算。本研究采用Yaahp软件构建以"武侯区以人为中心的主动健康管理服务（PCAC）模式下家庭医生慢性病（高血压/糖尿病）患者签约服务质量监测指标体系"为决策层，一级指标为中间要素，二级指标为备选方案的层次结构模型，用方根法，以SAATY设计的1~9比例标度为比较标准，在同类指标间形成两两比较矩阵，进而计算各层指标权重。

1.2　"两病"质量监测指标体系应用可行性与应用效果验证

（1）通过试提取武侯区居民健康数据中心相关指标数据，验证指标应用的可行性，以及相关指标数据的基本情况及信息化支持情况；（2）分析"两病"健康管理质量指标体系在武侯区的应用效果，以及其对武侯区家庭医生签约服务质量提升的引导作用。

2　结果

2.1　专家咨询结果

2.1.1　专家一般情况

26例专家平均年龄（46.6±23.4）岁；男12例（46.2%），女14例（53.8%）；省内16例（61.5%），省外10例（38.5%）；二、三级医院21例（80.8%），高等院校1例（3.8%），疾病预防控制中心1例（3.8%），民营咨询机构1例（3.8%），基层医疗卫生机构2例（7.8%）；职称为正高级14例（53.8%），副高级9例（34.6%），中级3例（11.6%）；学历为博士研究生9例（34.6%），硕士研究生9例（34.6%），本科8例（30.8%）；工作年限<10年1例（3.8%），10~20年10例（38.5%），21~30年8例（30.8%），>30年7例（27.9%）。

2.1.2　专家的积极程度和权威程度

高血压两轮专家咨询中，第1轮咨询回收率为100.0%（14/14），第2轮回收率为87.5%（7/8）。第1轮咨询专家的判断系数为0.700，熟悉程度为0.843，权威系数为0.772；第2轮咨询专家的判断系数为0.790，熟悉程度为0.886，权威系数为0.838，见表1。

表1 专家的权威程度

Table 1 The authority of experts in the first and second rounds of Delphi consultation

糖尿病两轮专家咨询中，第1轮咨询回收率为100.0%（16/16），第2轮回收率为87.5%（7/8）。第1轮咨询专家的判断系数为0.688，熟悉程度为0.850，权威系数为0.769；第2轮咨询专家的判断系数为0.762，熟悉程度为0.933，权威系数为0.848，见表1。

2.1.3　专家意见协调程度

高血压第1轮专家咨询中二级指标（一级指标在专家咨询中已达成共识）Kendall's W=0.609（χ2=87.039，P<0.001）；第2轮专家咨询中二级指标Kendall's W=0.298（χ2=37.522，P<0.001）。糖尿病第1轮专家咨询中二级指标Kendall's W=0.513（χ2=69.312，P<0.001）；第2轮专家咨询中二级指标Kendall's W=0.688（χ2=48.181，P<0.001）。

2.1.4　指标调整及权重加权结果

计算可得高血压和糖尿病在满分频率、算术均数、变异系数上的界值分别为61.80%、4.59、0.127；72.94%、4.72、0.104。将各个指标在3个尺度上的表现分别与相应的界限进行对比，结果表明在糖尿病方面，"足部检查百分比"和"控烟管控百分比"中分别有2个尺度的值低于界值；在高血压方面，"12个月之内最后一次测量的LDL-C值为一定值以下的百分比"和"一年内心电图检查率"各有2个尺度的值低于界值。经过专家讨论后认为糖尿病以上两个指标暂不删除而进行相应的细化，高血压以上两个指标仍保留。最终根据专家反馈建议细化关于糖尿病防、治的监测考核指标框架中"控烟管控百分比""足部检查百分比""并发症管理肾脏病变筛查百分比"二级指标的定义；细化关于高血压病防、治的监测考核指标框架中"一年内肾功检查率"定义；增加关于糖尿病防、治的监测考核指标框架中"腰围超标患者改善率"二级指标；增加关于高血压病防、治的监测考核指标框架中"家庭晨起服药前自测坐位上臂血压的比例""腰围超标患者改善"二级指标。最终形成了包括一级指标6个，二级指标25个的"两病"健康管理质量监测指标体系，见表2，表3。

表2 高血压患者健康管理监测指标

Table 2 Quality indicators of health management for patients with hypertension

表3 糖尿病患者健康管理监测指标

Table 3 Quality indicators of health management for patients with diabetes

2.2　武侯区质量监测指标数据提取情况2.2.1　"两病"高危风险患者筛查指标提取情况

截至2020-01-01，武侯区全区采用PCAC服务模式签约的非高血压居民86 839例，非糖尿病居民111 909例。指标数据分析如下：根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》，糖尿病高危人群定义包括12项，符合一项均建议开展筛查[6]。受限于武侯区当前的信息系统，本研究仅提取到年龄≥40岁、超重（BMI≥24 kg/m2）、高血压、血脂异常4项指标，对于其他8项无法准确界定和提取。

高血压的高危因素包括：（1）血压高值〔收缩压130~139 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压85~89 mm Hg〕；（2）超重或肥胖和/或腹型肥胖〔超重，28 kg/m2>BMI≥24 kg/m2；肥胖，BMI≥28 kg/m2；腹型肥胖，男性腰围≥90 cm（2.7尺），女性腰围≥85 cm（2.6尺）为腹型肥胖〕；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100 ml）；（6）年龄≥55岁。其中，家族史、长期膳食高盐和长期饮酒均不能提取到准确数据，其他3项指标能提取到相关数值。从武侯区的社区来讲每个社区高危人群占比跟签约居民的人群结构有相关性，从慢性病筛查来看，单项指标超标是否开展筛查可作为引导家庭医生开展慢性病管理，提升早期干预的手段。基层医疗卫生机构对于两病筛查指标的认识，有利于提升早期干预率，针对质量监测指标的设定和获取，更直观地提示和引导家庭医生开展早筛、早诊断，从而提升两病的管理率。

2.2.2　"两病"管理过程及结果指标提取情况

截至2020-01-01，武侯区全区管理签约高血压患者49 631例、糖尿病患者23 923例。结果显示可直接获取的数据及信息系统来源如下：血压数值，患者就诊或者随访时监测完血压后，由医务人员手工录入医院信息管理系统（HIS）；血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、肾脏病变筛查指标和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等检验数据，由区域实验室信息系统（LIS）直接自动导入居民健康档案；心电图和眼底筛查，通过报告单扫描上传系统；吸烟、饮酒行为等信息，来自基本公共卫生服务系统，由医务人员采集居民相关信息后录入，见表4，表5。

表4 武侯区高血压管理质量监测指标获取情况

Table 4 Acquisition of the information used for hypertension management quality indicators in Wuhou District

表5 武侯区糖尿病管理质量监测指标获取情况

Table 5 Acquisition of the information used for diabetes management quality indicators in Wuhou District

2.2.3　"两病"健康管理质量指标在武侯区应用的效果

武侯区社区卫生服务中心从2015年开始已经将"两病"患者健康管理指标运用于团队质量监测报表，家庭医生团队成员在之前只关注是否每年面对面随访4次，现在已经向关注慢性病患者相关指标的达标情况延伸，同时会根据团队管理人群指标控制的百分比来发现自己在签约人群管理中存在的问题，实时跟进患者的各项管理指标。可见，将质量监测指标运用到武侯区家庭医生签约服务质量考核中，可以引导武侯区的家庭医生团队不断关注自身服务能力，促进服务质量的持续提升。

前期研究中，将武侯区的数据与国内外糖尿病患者血压、血糖、血脂控制情况进行横向对比，发现武侯区对糖尿病患者血压、血糖、血脂的综合管理效果高于国内外其他家庭医生糖尿病患者管理效果[7]。纵向对比武侯区2018-01-01和2020-01-01糖尿病管控质量发现，糖尿病患者健康管理效果有明显提升。在糖尿病管理数量不断增加的情况下，全区从2018年平均得分40分，提升到2020年平均得分65分，见表6，表7。

表6 2018-01-01成都市武侯区糖尿病管控质量报表

Table 6 Quality report of diabetes management and control in Wuhou District on January 1，2018

表7 2020-01-01成都市武侯区糖尿病管控质量报表

Table 7 Quality report of diabetes management and control in Wuhou District on January 1，2020

3　讨论3.1　国内外"两病"健康管理的质量指标对比

质量评价是管理中的控制工作，是管理的核心，有效、科学地设置监测指标是进行有效管理的关键，也可以为引导家庭医生签约服务管理提供方向[8]。国内外"两病"管理质量有很多类似的质量管理框架及要求，但与英、美指标中基于分层目标设置、综合管理指标要求等特征相比，目前国内基层医疗卫生机构受国家基本公共卫生服务项目中对"两病"考核指标的影响，仅关注了有得分影响的血压与血糖值指标，未以"两病"循证医学的角度关注其他指标，以至于不能全面、真实地评价管理效果，也不能识别管理过程中存在的差距。我国应结合以循证为基础的质量评价、提升体系及具体的监测指标，使全科团队各岗位都清楚"两病"管理目标和核心过程要素，从而帮助团队精准提升服务和管理质量。建议基层医疗卫生机构围绕"全面推动以治病为中心向以健康为中心转变"这一方向，顺势推动以价值为导向的医防融合体系建立，全面采用PCIC模式[2]，建立科学的健康管理质量指标评价体系，引导基层重点关注改善健康结果，提高医疗服务质量，让医疗卫生资金投入产生更大的价值。

3.2　监测指标的可复制性

本研究结果提示中国"两病"专家基本认可本监测指标设计，且在基础数据中心建设上，以武侯区为代表的城市社区卫生服务机构在取数上具有操作性，在循证依从性、指标关键性和权威性、操作性上均符合中国国情，指标整体具有可复制性和借鉴性。其中数据互联互通不仅减少了用于检测的数据录入时间成本，还有效提高了真实性，为质量监测和考核提供了实时数据支撑[9]。不断加强的管理数据分析平台的建立，为家庭医生团队的临床决策提供了循证支持，也是推广PCAC模式质量监测指标的有利条件。

3.3　数据基线与国家要求的对比

从监测指标过渡到考核指标，需要进一步对指标的达标要求进行设计。但目前用于分层管理的目标，特别是阶段性目标的达标范围还欠缺系统性的研究，本研究未发现有较为权威的国内人群分层基线水平可做参考，多数研究仍停留在对指标的探讨，同时大多数基层健康管理数据不够完整和连续，无法从人群真实世界数据方面提出基线参考意见。

3.4　质量指标的实用性来自健康管理服务改进需求

慢性病管理是一项动态发展的工作，慢性病管理质量评价应以慢性病管理工作为依据进行动态调整。在英国QOF和美国PCMH认证指标的调整中，非常重视前期考核的反馈和社会公众的参与意见，极强地促进了其实用性。我国也正在把质量监测指标体系运用于慢性病管理，本研究就是将两病的监测指标进一步明确。

利益冲突

本文无利益冲突。

全科之声

2016年，中国政府与世界银行、WHO出台了《深化中国医药卫生体制改革》联合研究报告，报告的主旨是"中国的卫生服务体系需要向以建立强大的基层卫生服务为基础、以人为本和注重质量的一体化服务提供体系转型"。这是一个基于价值的高质量服务提供体系，其基于人民健康水平的提高、更优质的医疗服务和更好的服务体验、个人和政府可负担卫生费用来定义"高质量"的医疗服务。

其中，基层卫生服务是未来优质服务提供体系的基础，起到通过建立签约关系，将根据患者需求整合的资源稳定地提供给签约对象的作用。基层卫生服务的"质量"内涵需要在这样的背景下重塑。联合研究报告同时提出了中国推动基层的这种重塑所面临的挑战，包括支持持续服务质量改进的机制体制、有关卫生服务（特别是二级和基层医疗机构卫生服务）质量的研究和信息、在机构层面提高质量的管理实践。这些挑战需要一个更高级别的战略将其绑定在一起，比如2011年美国启动的"国家卫生服务质量改进战略"，根据美国当时的3个国家目标（更好地服务、健康人群/社区、负担得起的卫生服务），提出了 6大重点：通过减少卫生服务相关危害，让卫生服务更加安全；确保每个人和家庭都参与自己的卫生服务；促进医疗服务的有效沟通和协调；针对主要死因，促进最有效的预防及控制实践；以心血管疾病为切入点开展社区合作，促进健康生活方式"最佳实践"的广泛推广；通过开发并推广新的卫生服务提供模式，让各方更能负担得起优质卫生服务。

我国一直以来以"强基层"作为撬动医改的关键行动，陆续启动了全科医生服务模式和执业方式改革试点、国家基层卫生综合改革、"优质服务基层行"等具体行动。近年来，成都市武侯区尝试以数据驱动策略，精准引导基层服务质量的持续改进。通过研发最佳实践、调整区级绩效考核方案、组建转型学习型组织等配套管理，有效解决了动力和有效扩散的管理问题，其中的经验和问题，也为其他地区开发和维护质量改进策略提供可借鉴的信息。

参考文献 略