颅脑外伤概述

颅脑损伤是一种常见的创伤，是指在外界暴力的作用下，使头部和脑部受伤的统称，在全身各部位损伤中，其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重，致残率和死亡率较高。

多见于交通、 工矿、高空作业等事故， 自然灾害、 爆炸、 火器伤、 坠落、 跌倒以及各种锐器、 钝器对头部的伤害。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。

病因和机制

（1） 直接损伤 是指暴力直接作用于颅脑造成的损伤， 根据力的作用方向不同， 分为加速性损伤，减速性损伤和挤压性损伤。

A:加速性损伤：暴力打击后头部由静止转为运动，损伤效应为：①打击部位的冲击点伤；②暴力作用对侧的对冲性损伤。前者损伤重。

B:减速性损伤：运动的头部突然撞在外物上，头部由运动转为静止，损伤效应主要为对冲性脑损伤，其次为局部的冲击点伤。

C:挤压伤：头部两侧相对的外力挤压而致伤，多见于产伤。

（2） 间接损伤 是指暴力作用不在头部， 而在远离头部的身体其他部位而后传递到颅脑造成的颅脑损伤，是特殊而严重的损伤类型。包括头颅与脊柱连接处损伤、 挥鞭性损伤、 创伤性窒息和暴震伤等。

A:挥鞭样损伤：头部受力后沿力作用的方向往复运动，引起颅颈交界处的剪应力伤。惯性作用尚可使脑内不同结构的界面上发生剪应力性损伤。

B:颅颈连接处损伤：臀或双足着地的坠落伤时，暴力沿脊柱传达至枕骨髁部，致枕骨大孔环形陷入骨折，后组脑神经和延髓和（或）上颈髓损伤。

C:胸部挤压伤：即创伤性窒息。胸部突受压力冲击，上腔静脉血逆行注入颅内，致使颅内出血。

临床分类

（1）临床应用分类

1）开放性损伤（头皮挫伤、裂伤、撕脱伤、开放性颅骨骨折）。

2）闭合性损伤（头皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿、颅骨线状骨折、凹陷骨折、无内开放的颅底骨折）。

3）开放性颅骨与脑损伤（火器性颅脑穿透伤或非穿透伤）。

4）开放性颅底骨折。

5）闭合性原发性脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、弥散性轴索损伤、原发性脑受压即单纯凹陷性骨折或乒乓凹陷）。

6）闭合性原发性脑损害（单发硬膜下、硬膜外、脑内、脑室内血肿、颅内多发血肿、迟发性血肿、脑水肿肿胀）。

（2）伤情轻重分类：按昏迷时间、阳性体征及生命体征表现分为轻、中、重、特重4型。

（3）昏迷程度分类：GCS（Glasgow coma scale）昏迷分级。

格拉斯哥评分(GCS)是医学上评估病人昏迷程度的方法,在临床上主要用于评估脑外伤病人的病情及预后，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeasdale与BryanJ.Jennett在1974年发明的测评昏迷的方法｡

GCS 评分

4分：自动睁眼（spontaneous）

3分：呼唤会睁眼（to speech）

2分：疼痛刺激睁眼（to pain）

1分：对于刺激不睁眼（none）

语言反应（V, Verbal response）

5分：正常交谈（oriented）

4分：言语错乱（confused）

3分：不恰当回答（inappropriate words）

2分：只能发声（unintelligible sounds）

1分：不能发音（none）

肢体运动（M, Motor response）

6分：可按简单指令动作（obey simple commands）

5分：对疼痛刺激定位反应（localize）

4分：对疼痛刺激肢体回缩（withdrawal）

3分：对疼痛刺激弯曲反应（decorticate flexion）

2分：对疼痛刺激伸直反应（decerebrate extension）

1分：无任何反应（no response）

昏迷程度

此量表从睁眼反应､语言反应和最佳运动反应3方面进行评分,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差

轻度昏迷：13分到15分，伤后昏迷在20分钟以内

中度昏迷：9分到12分，伤后意识障碍为20分钟至6小时

重度昏迷：3分到8分，伤后意识障碍或再昏迷在6小时以上

3分~5分者属于特重型颅脑损伤,病人随时会有生命危险,这类病人均安排在神经外科监护室,对生命体征实施24h连续监测；

在6分~8分者,属于重型颅脑损伤,病人处于昏迷状态,对生命体征定时监测；

在9分以上者,属于中､轻型颅脑损伤,一般安排在普通病房,对生命体征定时观察。

（4）颅脑损伤按照严重程度：包括脑震荡， 脑挫裂伤， 颅内血肿、脑水肿、脑疝等。

A:脑震荡：通常是指头部受到外力打击后，即刻出现短暂的脑功能障碍，并可导致短暂昏迷、近事遗忘、以及头痛、恶心、呕吐、认知和情感障碍等一系列症状，但神经系统检查无阳性发现。

1. 短暂的意识丧失，一般不超过半小时。2.近事遗忘，即对受伤前后的经过不能回忆。3.神经症状如头痛、恶心呕吐、眩晕、畏光、乏力等。4.植物神经紊乱如心慌、血压下降、面色苍白、冷汗等。5.精神症状如烦躁、悲伤、抑郁、紧张、焦虑、兴奋等。

B:脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。（两者常同时并存，临床上又不易区别，故常合称为脑挫裂伤）

（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。一般以>30分钟为限。

（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、失语等。

（3）头痛、恶心、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关或植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。

（4）生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿→ICP↑ → BP↑、P↓、R ↓、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。

（5）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。

C:颅内血肿分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿和脑室内血肿。

1、硬脑膜外血肿;意识障碍：昏迷-清醒-再昏迷;颅内压ICP升高;动眼N损伤引起患侧瞳孔散大；锥体束征：病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性加重的肢体活动障碍。

CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况。

2、硬脑膜下血肿;意识障碍：进行性加重；ICP增高；瞳孔改变；神经系统体征；CT：脑表面出现半月性、新月性的高密度影。

3、脑内血肿：主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同硬膜下血肿。

D:脑水肿：

脑损害症状 ：多发生在局部脑挫裂伤灶的周围。常见的症状为癫痫与瘫痪症状加重，或因水肿范围扩大，波及语言运动中枢引起运动性失语。脑损伤后，如症状逐渐恶化，应多考虑脑水肿所致。弥漫性脑水肿，可因局限性脑水肿未能控制，继续扩展为全脑性，或一开始即为弥漫性脑水肿。

颅内压增高症状：表现为头痛、呕吐加重，躁动不安，嗜睡甚至昏迷。眼底检查可见视乳头水肿。早期出现生命体征变化，脉搏与呼吸减慢，血压升高的代偿症状，如脑水肿与颅内压高继续恶化则可导致发脑水肿生脑疝。

其他症状：脑水肿影响额叶、颞叶、丘脑前部可以引起精神障碍，严重者神志不清、昏迷。颅内压增高也可引起精神症状。有时体温中度增高，脑水肿累及丘脑下部，可引起丘脑下部损害症状。

E:脑疝

脑疝为最严重的表现， 小脑幕切迹疝最常见， 表现为对侧肢体偏瘫和进行性意识恶化， 最终导致脑干功能性衰竭。小脑扁桃体疝则因后颅窝占位性病变或幕上占位性病变导致全颅内压增高所致， 出现血压升高， 双侧锥体束征， 急性者常突发呼吸障碍、 昏迷， 甚至迅速死亡。

临床表现

1、意识障碍：

由于受伤的严重程度不同，可有多种表现。由轻至重可分为：

（1）嗜睡：能唤醒，可勉强配合检查及回答问题，反应迟钝，停止刺激后入睡；

（2）朦胧：给予较强的痛刺激或语言刺激方可唤醒，只能作一些简单、模糊或条理不正确的回答；

（3）浅昏迷：意识迟钝，无语言反应，对强痛刺激有逃避动作，深浅生理反存在；

（4）昏迷：意识丧失，对强痛刺激反应也迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜反射和吞咽反射可存在，常有小便失禁；

（5）深昏迷：对外界一切刺激无反应，各种反射消失，瞳孔光反应消失，肌张力消失或极度增强。

2、头痛、呕吐

受伤局部可有疼痛。但头部多呈持续胀痛，常伴有恶心和喷射状呕吐。

3、生命体征改变

体温、呼吸、脉搏、血压可以反应颅脑损伤的程度。生命体征正常或轻微变化多表示伤情较轻，病情平稳；生命体征变化较大多提示病情危重，急需处理，如血压升高、脉压差加大，心率缓慢或异常加快，呼吸深慢和节律不规整等。

4、眼部征象

由于颅脑损伤病人多有昏迷，观察瞳孔、眼球运动及眼底改变可较客观地了解病情。

瞳孔：正常人直径为3-4mm，小儿略大，双侧等大同圆，脑疝时,早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，光反射消失。一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。

正常眼球位置对称，各方向运动灵活，如有同向凝视或固定，或视轴散开等提示颅内受损。

眼底检查如发现视乳头水肿、出血等提示颅内高压或眼球内受伤。

5、神经系统局灶症状与体征

　　颅脑受伤后可以出现一种或多种症状：随意运动、言语、精神活动的异常；失语、书写不能；记忆力、计算能力差；躯体麻木、肢体单瘫或偏瘫、肌张力失调；尿崩、高热、消化道出血；全身强直；共济运动失调；吞咽不能、声音嘶哑，口角歪斜等。

急救与治疗

及时、正确地处理急性颅脑损伤能明显改善患者预后，所谓“及时” 、“正确”应当包括：现场急救首先要处理伤后发生的误吸、舌后坠和呼吸暂停等，及由此而导致的缺氧、二氧化碳蓄积。

1． 急救处理

保持呼吸道通畅，解除呼吸道梗阻，清楚口鼻腔异物，必要时建立人工气道，人工或机械辅助呼吸。头部及其他部位伤口止血。建立输液通道，防治休克。必要的全身检查，以便确定是否存在多发伤，确定优先处理的顺序。伤口再污染的防止和感染的早期预防，预防破伤风的发生。

2． 手术指征

颅内有占位病变，如硬膜外、下或脑内血肿的患者，伴有以下指征单侧瞳孔扩大者，务必及时手术： ① 有局部脑受压症状；② 中线移位＞5 mm；③ ICP＞25 mmHg；④ 有脑疝的征象者。开放性伤口，如头皮裂开、颅骨凹陷、硬膜缺损和脑组织外露等。后颅凹血肿。广泛性脑挫裂伤，意识出现进行性恶化， 颅高压危象者，可考虑行大骨瓣减压术。危重患者如有双瞳孔散大、去大脑强直及呼吸停止者，手术多无益。弥漫性轴索损伤、弥漫性脑肿胀，应在密切观察下采用非手术治疗，当出现症状恶化时可采取与广泛脑挫裂伤相似处理方式。

3． 非手术治疗

颅脑外伤的非手术治疗主要包括两个部分， 即全身状态的维持和降低颅内压

（1）全身状态的维持：抬高头部 10～20º，避免颈部过度屈曲及包扎过紧。有助于静脉血液回流。昏迷患者因丧失吞咽动作而易导致口腔细菌孳生，故应保持口腔清洁，有助于降低肺部并发症。尽早放置胃管，行胃肠减压、 减轻腹胀；通过引流的胃液， 尽早发现胃粘膜出血病变；给予胃肠道进食， 以保护胃肠粘膜屏障功能。预防应激性溃疡。纠正低氧血症及高碳酸血症， 昏迷患者均应建立人工气道， 估计昏迷超过 3～5 天者可考虑行气管切开。纠正低血压和低脑灌注压（CCP） ， CPP＝平均动脉压（MAP） －颅内压（ICP） 。如果 ICP 高至 25 mmHg， 欲维持 60 mmHg 的灌注压， MAP 则至少要求达至 80 mmHg 以上， 否则容易导致脑缺血。

（2） 脱水治疗：脑水肿是构成颅内压增高的主要因素之一， 所以控制脑水肿的发生和发展是降低颅内压关键之一。20%甘露醇静脉滴注， 注药后半小时降到最低水平， 每次 0.5～1 g/kg， 可重复使用。利尿药因有利尿脱水作用， 导致血液浓缩， 渗透压增高， 从而使脑组织脱水与颅内压降低， 常用呋塞米， 每次0.5～2.0 mg/kg， 注射后 5～10 min 开始利尿， 1～2 小时发挥最大作用， 可与甘露醇交替使用。10%甘油溶液静脉注射， 成人每日 500 ml， 共使用 5～6 天。

（3） 糖皮质激素的应用：糖皮质激素具有抑制氧自由基导致的脂质过氧化反应；稳定膜的离子通道；抑制磷脂酶 A2， 减少花生四烯酸的释放， 有利于脑脊液重吸收， 而不是直接作用；最终产生抗水肿作用。

首选地塞米松， 一次 10 mg， 以后每 6 小时一次， 一周后逐渐停药。其次可选用氢化可的松， 5%葡萄糖或生理盐水稀释后静脉滴注， 100～800 mg/天。大剂量激素应用可能导致胃肠道出血， 糖代谢障碍， 免疫系统抑制， 皮肤损伤及创口愈合延迟。

（4） 脑功能保护：应用脑代谢功能活化剂， 如吡硫醇、 甲氯芬酯和胞磷胆碱等， 具有复活及增强脑代谢， 适度地刺激脑神经功能， 改善脑血流作用。应用神经生长因子， 具有促神经突起生长和神经元细胞数目增多作用。神经节苷脂具有保持膜结构功能， 对钙离子具有高度亲和力， 减少钙离子内流；调节营养因子， 促进神经再生， 减少病灶周围细胞死亡和调节神经递质功能。

（5） 冬眠亚低温疗法：将体温控制在 32～34℃， 对严重脑挫裂伤， 脑干或丘脑损伤伴高热和去大脑强直患者， 有较好治疗作用。冬眠亚低温疗法除可使脑血流量下降， 脑体积缩小， 颅内压降低外， 还可以降低脑代谢率， 增加脑缺氧的耐受性， 改善细胞通透性防止脑水肿发生发展。常用的冬眠合剂有冬眠Ⅰ号（氯丙嗪 50 mg， 异丙嗪 50 mg， 哌替啶 100 mg） ， 冬眠Ⅱ号（异丙嗪 50 mg， 哌替啶 100 mg， 海得琴0.6 mg） ， 冬眠Ⅲ号（异丙嗪 50 mg， 哌替啶 100 mg） ， 冬眠Ⅳ号（异丙嗪 50 mg， 哌替啶 100 mg， 乙酰丙嗪 20 mg） 。

（6） 高压氧治疗：高压氧治疗是指在高压氧舱内 1 个大气压以上的纯氧， 通过人体血液循环以携带更多的氧到病损组织和器官， 增加血氧弥散和组织内的氧含量， 迅速改善和纠正组织缺氧， 防止或减轻缺氧性损害的发生和发展， 促进病损组织的修复和功能恢复， 从而达到治疗或抢救的目的。

颅脑外伤患者在生命体征稳定的前提下， 排除颅内活动性出血， 早期高压氧治疗是一个重要原则。最佳治疗时间为伤后 3 天内。重型颅脑外伤高压氧治疗压力为 0.2～0.25 MPa， 60 分钟， 1 次/日， 10～12 次为 1 个疗程。高压氧通过改善病灶区脑组织缺氧， 减轻脑水肿、 降低颅内压力， 纠正缺氧， 促进代谢而恢复神经电位活动；促进侧支循环的形成， 保持损伤病灶周围的缺血半影区的神经细胞产生脑保护作用。