第六章　过敏性鼻炎的西医学治疗 第六章　过敏性鼻炎的西医学治疗

AR的治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，概括地形容为“防治结合，四位一体”。环境控制主要是指避免接触变应原和各种刺激物，此乃本病防治策略中的一个重要组成部分，但通常很难达到这一目标。AR的主要治疗方法是药物治疗和变应原特异性免疫治疗。本病虽然目前尚不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患者的各种症状可得到良好控制，并显著改善生活质量。对于AR患者应开展有针对性的健康教育，加强疾病管理和随访。

一、变应原回避

对于经常暴露于高浓度室内变应原（尘螨、动物皮屑等）的AR患者，在环境评估之后，建议采用多方面措施避免接触尘螨和宠物。系统评价显示，尘螨回避措施可减少变应原暴露，可能对缓解常年性AR的症状有一定益处，但由于临床试验样本量小和证据质量低，目前难以提供确切的推荐意见。国内多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究表明，花粉阻隔剂（pollenblocker cream）对尘螨过敏的常年性AR患者（包括儿童和成人）的鼻部症状和生活质量有明显改善作用。对花粉过敏的AR患者，在空气中花粉浓度较高的季节进行户外活动时，最好避开致敏花粉播散的高峰期，以减少症状发作。在自然暴露于花粉的环境中，患者使用特制的口罩、眼镜、鼻腔过滤器、花粉阻隔剂及惰性纤维素粉等可减少致敏花粉吸入鼻腔或与结膜接触，缓解鼻、眼症状。

二、药物治疗 （一）糖皮质激素

糖皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏和抗水肿作用，其抗炎作用为非特异性，对各种炎性疾病均有效，包括基因效应（基因组机制）和快速效应（非基因组机制）。快速效应可在短时间内控制急性炎性反应，缓解症状；基因效应需数日至数周起效，可持续控制炎性反应状态。鼻内局部使用糖皮质激素可以使高浓度的药物直接作用于鼻黏膜的糖皮质激素受体部位而发挥治疗作用。

1.鼻用糖皮质激素：AR的一线治疗药物，临床推荐使用。其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物。临床可用于轻度和中-重度AR的治疗，按推荐剂量每天喷鼻1～2次，疗程不少于2周；对于中-重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。持续治疗的效果明显优于间断治疗。国内多中心临床研究表明，糠酸莫米松鼻喷剂治疗4周能够控制中-重度持续性AR患者的鼻部症状，并能改善患者的生活质量及睡眠状况。两项荟萃分析（meta analysis）显示，糠酸莫米松鼻喷剂除了能显著改善AR患者的鼻部症状外，对鼻外症状包括眼部症状（眼痒、流泪和眼红等）的改善也有明显疗效。另有荟萃分析显示，对于AR合并支气管哮喘的患者，鼻用糖皮质激素治疗有利于哮喘的控制和改善肺功能。

鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，症状多为轻度。鼻用糖皮质激素短期治疗（疗程2～12周）的鼻出血发生率不到10%，与安慰剂比较无明显差异，而长期治疗（疗程1年以上）的鼻出血发生率可达20%。掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生，应指导患者避免朝向鼻中隔喷药。鼻用糖皮质激素的全身不良反应较少见，其发生率可能与药物的全身生物利用度有关。临床观察显示，采用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻喷剂治疗AR（疗程1年）对儿童的生长发育总体上无显著影响。鼻用糖皮质激素长期治疗时，建议使用全身生物利用度低的制剂，用药时需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量。临床不推荐鼻腔注射糖皮质激素治疗AR。

2.口服糖皮质激素：AR的二线治疗药物，临床酌情使用。中-重度持续性AR患者如通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时，可考虑短期口服糖皮质激素，宜选择安全性和耐受性较好的制剂，剂量按患者体重计算（0.5～1.0mg/kg），早晨顿服，疗程5～7天。必须注意全身使用糖皮质激素的不良反应，避免用于儿童、老年人以及有糖皮质激素禁忌证的患者。临床不推荐肌肉或静脉注射糖皮质激素治疗AR。

（二）抗组胺药

抗组胺药与组胺共有的乙胺基团X-CH2-CH2-N可以直接阻断组胺与H1受体的结合，发挥拮抗组胺作用，也称H1受体拮抗剂。目前认为，抗组胺药作为反向激动剂（inverse agonists）竞争性结合H1受体，稳定其非活性构象，使平衡向非活性状态转换。研究还表明，第二代抗组胺药具有一定的抗炎作用，通过抑制黏附分子的表达和趋化因子的活性，从而抑制炎性细胞的聚集和浸润，稳定和抑制肥大细胞脱颗粒以及其他炎性介质的合成释放，如白三烯、5-羟色胺和血小板活化因子等。

1.口服抗组胺药：第二代抗组胺药为AR的一线治疗药物，临床推荐使用。这类药物起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用药1次，疗程不少于2周。对花粉过敏的患者，推荐在致敏花粉播散前进行预防性治疗，有利于症状控制，并根据花粉播散时间以及对症状产生的影响而决定疗程。儿童用药需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量，5岁以下建议使用糖浆或颗粒剂型。研究显示，第二代口服抗组胺药对鼻部症状的疗效虽然不及鼻用糖皮质激素，但能有效控制轻度和大部分中-重度AR。第二代口服抗组胺药具有良好的安全性，其血脑屏障的穿透性低，减少了对中枢神经系统的抑制作用，镇静和嗜睡不良反应较少见。第一代口服抗组胺药由于明显的中枢抑制和抗胆碱能作用，以及对认知功能的潜在影响，限制了其临床应用，故不推荐用于儿童、老年人以及从事危险性职业（例如高空作业等）的特殊人群。口服抗组胺药罕见发生心脏毒性作用，但应引起重视，临床表现为QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速等严重心律失常。

2.鼻用抗组胺药：AR的一线治疗药物，临床推荐使用。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞症状的缓解。一般每天用药2次，疗程不少于2周。鼻用抗组胺药比口服抗组胺药起效更快，通常用药后15～30分钟即起效，可能与鼻腔局部给药可以在病变部位获得更高的药物浓度，更快和更直接地作用于局部病变的靶细胞，发挥治疗作用有关。由于起效快，在过敏症状突然发作时也可用作“按需治疗”。多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研究表明，对第二代口服抗组胺药不能有效控制症状的中-重度季节性AR患者，单独采用氮卓斯汀鼻喷剂治疗2周可明显改善鼻部症状。荟萃分析显示，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素混合制剂（内含氮卓斯汀和丙酸氟替卡松）喷鼻治疗2周，对中-重度季节性AR患者鼻部症状的改善效果明显优于单一药物治疗。同时有研究认为，在中-重度AR的治疗中，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素联合治疗起效快、疗效好。鼻用抗组胺药安全性好，苦味为主要不良反应，发生率在1.4%～16.7%。其他不良反应少见，包括鼻腔烧灼感、鼻出血、头痛和嗜睡等。

（三）抗白三烯药

白三烯是变态反应过程中产生的、含有半胱氨酰基的一类脂质炎性介质的统称，其主要作用是舒张血管平滑肌，增加容量血管通透性，导致黏膜充血和组织水肿。白三烯还能促进嗜酸性粒细胞的趋化和黏附，延长细胞的存活时间并促进细胞活化，刺激黏液分泌等，在变态反应的速发相和迟发相均发挥重要的作用，是引起AR发病过程中鼻塞、流涕等症状的重要炎性介质。抗白三烯药又称为白三烯调节剂，主要分为2类：白三烯受体拮抗剂和白三烯合成抑制剂。白三烯受体拮抗剂选择性地与半胱氨酰白三烯CysLT1受体结合，通过竞争性阻断半胱氨酰白三烯的生物学作用而发挥治疗效应。

白三烯受体拮抗剂为AR的一线治疗药物，临床推荐使用。其对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状。临床可用于AR伴或不伴哮喘的治疗，每天用药1次，晚上睡前口服，疗程4周以上。儿童患者应注意不同年龄段的用量和用法，以孟鲁司特为例，2～5岁用4mg（颗粒剂或咀嚼片），6～14岁用5mg（咀嚼片）。荟萃分析显示，孟鲁司特对AR患者的鼻、眼症状及生活质量均有明显改善；与第二代口服抗组胺药氯雷他定联合使用，对季节性AR患者的日间和夜间症状（包括鼻塞及睡眠障碍）的改善作用更显著，其疗效优于孟鲁司特或氯雷他定单独治疗。另有系统评价和荟萃分析显示，口服白三烯受体拮抗剂与鼻用糖皮质激素联合治疗AR，其疗效优于鼻用糖皮质激素单独治疗。由于糖皮质激素不能完全有效地抑制半胱氨酰白三烯的合成及后续的炎性反应过程，因此对鼻用糖皮质激素治疗后鼻部症状（主要是鼻塞）未得到良好控制的中-重度AR患者，可考虑联合应用白三烯受体拮抗剂。

白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好，不良反应较轻微，主要为头痛、口干、咽炎等。在35项针对成人和11项针对儿童的随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，孟鲁司特的行为相关不良事件（behavior-related adverse experiences）发生率为2.73%，与安慰剂相比无显著差异。

（四）肥大细胞膜稳定剂

肥大细胞膜稳定剂通过抑制细胞内环磷腺苷磷酸二酯酶，致使细胞内环磷腺苷的浓度增加，阻止钙离子转运入肥大细胞内，稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞脱颗粒，抑制组胺、5-羟色胺和白三烯等多种炎性介质的释放，从而发挥抗过敏作用。

肥大细胞膜稳定剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用。这类药物属于色酮类化合物，包括色甘酸钠、尼多酸钠、四唑色酮、奈多罗米钠、吡嘧司特钾和曲尼司特等。色甘酸钠和曲尼司特临床较常用，对缓解儿童和成人AR的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果，但对鼻塞的改善不明显。由于起效较慢，作用维持时间短，通常需要每天用药3～4次，口服或鼻内给药，疗程2周以上，持续治疗效果更好，但每天多次给药可能会影响患者的依从性。肥大细胞膜稳定剂还可作为预防用药，在花粉播散前2周左右开始使用，对季节性AR患者因花粉过敏而引起的症状发作具有缓解作用。肥大细胞膜稳定剂的安全性和耐受性好，不良反应少，无嗜睡和口干等。口服曲尼司特偶有胃肠道不适、头痛、心悸、皮疹和膀胱刺激等症状发生。

（五）减充血剂

减充血剂为α肾上腺素能受体激动剂，其作用是直接刺激血管平滑肌上的α1受体，引起血管平滑肌收缩，减少局部组织液生成，减轻炎性反应所致的鼻黏膜充血和肿胀，缓解鼻塞症状。

鼻用减充血剂为AR的二线治疗药物，临床酌情使用。目前常用的药物有0.05%羟甲唑啉和0.05%赛洛唑啉鼻喷剂，可快速缓解鼻塞，但对AR的其他鼻部症状无明显改善作用。鼻用减充血剂应严格控制使用次数及疗程，一般每天喷鼻2次，每侧1～3喷/次，连续用药不超过7天。儿童AR患者鼻塞严重时，可适当选择低浓度的鼻用减充血剂（如0.025%羟甲唑啉）。临床随机对照研究显示，鼻用糖皮质激素治疗季节性或常年性AR时短期加用羟甲唑啉喷鼻，对鼻部症状的改善效果明显优于单一药物治疗。临床不推荐口服减充血剂（伪麻黄碱等）治疗AR。

鼻用减充血剂的常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感等，部分患者可出现头痛、头晕和心率加快等反应。疗程过长或用药过频导致反跳性鼻黏膜充血，易发生药物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎缩性鼻炎以及正在接受单胺氧化酶抑制剂（苯乙肼、超环苯丙胺等）治疗的患者以及2岁以内患儿禁用。

（六）抗胆碱药

抗胆碱药通过抑制胆碱能神经释放递质乙酰胆碱，阻止乙酰胆碱与毒蕈碱受体（M受体）相互作用，阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经反射张力，从而减少腺体的分泌和松弛气道平滑肌。

鼻用抗胆碱药为AR的二线治疗药物，临床酌情使用。常用药物为异丙托溴铵，是第四代阿托品类药物，主要用于减少鼻分泌物，对鼻痒、喷嚏和鼻塞等症状无明显效果。0.03%异丙托溴铵每天喷鼻2～3次，每侧1～2喷/次，一般在喷鼻后15～30分钟即可发挥抑制腺体分泌亢进的作用，药效维持4～8小时，可明显减少清水样鼻涕。这类药物对于以持续性或反复发作性流涕为主要症状的AR不失为一种安全而有效的局部用药，但国内目前缺乏相应鼻内剂型用于临床治疗。

鼻用抗胆碱药很少全身吸收，无明显全身性抗胆碱能作用，但对患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。局部除可有鼻黏膜干燥、出血等不适外，对鼻腔黏液纤毛传输功能无影响，长期使用未见反跳作用、黏膜损伤等不良反应报道。

（七）鼻腔冲洗

鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。使用生理盐水或2%高渗盐水进行鼻腔冲洗，可清除鼻内刺激物、变应原和炎性分泌物等，减轻鼻黏膜水肿，改善黏液纤毛清除功能。研究显示，40℃生理盐水鼻腔冲洗可明显改善AR患者喷嚏和鼻塞症状，并降低鼻腔冲洗液中组胺和白三烯的含量。

三、免疫治疗

变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法，临床推荐使用。该疗法是针对IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病的对因治疗，即给予患者逐步增加剂量的变应原提取物（治疗性疫苗），以诱导机体免疫耐受，使患者在再次接触相应变应原时症状明显减轻，甚或不产生临床症状。研究证实这种治疗方法对AR具有近期和远期疗效，且有可能改变疾病的自然进程，预防AR发展为哮喘，减少产生新的致敏。目前临床常用的变应原免疫治疗方法有皮下注射法（皮下免疫治疗）和舌下含服法（舌下免疫治疗），分为剂量累加和剂量维持两个阶段，总疗程3年左右，推荐使用标准化变应原疫苗。

（一）适应证与禁忌证

1.适应证：临床诊断明确的AR患者即可以采用变应原免疫治疗，而不需要以药物治疗无效为前提条件。当然，对于AR患者是否开始进行免疫治疗，尚需考虑以下因素：①患者的主观意愿、对该疗法的接受程度及治疗的依从性；②能否有效避免接触变应原及其预防症状发作的效果；③致敏变应原的种类、症状发作的持续时间及严重度；④对症药物的依赖性及药物治疗的不良反应等。

根据国内目前可供临床使用的标准化变应原疫苗的种类，变应原免疫治疗的适应证主要为尘螨过敏导致的中-重度持续性AR，合并其他变应原数量少（1～2种），最好是单一尘螨过敏的患者。皮下免疫治疗通常在5岁以上的患者中进行。世界变态反应组织（World Allergy Organization，WAO）意见书认为，舌下免疫治疗对患者年龄没有具体限定。但考虑到治疗效果以及患儿的依从性、安全性和耐受性，该疗法适用于3岁以上人群。

存在以下情况的患者，尤其适用变应原免疫治疗：①常规药物治疗（抗组胺药、抗白三烯药、鼻用糖皮质激素等）不能有效控制症状；②药物治疗引起较严重的不良反应；③不愿意接受持续或长期药物治疗。

需要强调的是，由于变应原免疫治疗存在发生全身不良反应的风险，且起效较慢（一般为3个月以上），故考虑适应证的同时，在治疗开始前应与患者（监护人）进行充分沟通，做到知情同意。

2.禁忌证：变应原免疫治疗在临床应用过程中可发生过敏反应或其他严重不良反应，这些不良反应的发生可能与病例选择不当有关，因此在开展免疫治疗时必须了解哪些患者不适宜该疗法。其禁忌证及注意事项包括以下几个方面：

（1）伴有严重的或未控制的哮喘（FEV1＜70%预计值）以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病。此为变应原免疫治疗的绝对禁忌证。临床研究发现，严重的全身不良反应常发生在未得到良好控制的哮喘患者。

（2）正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶（ACE）阻滞剂进行治疗。在免疫治疗的同时，使用β受体阻滞剂（包括表面吸收剂型）可增加呼吸道不良反应的风险，并且影响使用肾上腺素抢救严重过敏反应的效果；而使用ACE阻滞剂可抑制机体肾素-血管紧张素系统的活化功能，导致在发生过敏反应时易出现低血压休克。

（3）严重的心血管疾病。在紧急情况下，伴有严重心血管疾病的患者可能增加使用肾上腺素的风险。

（4）严重的免疫性疾病。包括自身免疫性疾病和免疫缺陷性疾病，尤其是处于疾病活动期的患者进行变应原免疫治疗具有潜在风险。

（5）严重的心理障碍或患者无法理解治疗的风险性和局限性。患者良好的依从性是免疫治疗获得成功的关键，同时也是避免不良反应发生的重要因素。

（6）恶性肿瘤。变应原疫苗与肿瘤的免疫相关性尚不清楚，故不建议对AR合并恶性肿瘤患者进行变应原免疫治疗。

（7）妊娠期。目前还没有资料显示妊娠期间的免疫治疗对胎儿或孕妇造成不良影响，但不建议在妊娠或计划受孕期间开始免疫治疗；如果患者在免疫治疗的剂量维持阶段妊娠而对前期治疗耐受良好，可继续免疫治疗。

（8）几种特殊情况。季节性AR（花粉症）患者在花粉播散期禁止开始免疫治疗。皮下免疫治疗单次注射之前有急性感染、发热或接种其他疫苗等情况，应暂停注射。此外，在注射当日包括注射前及注射后，患者应避免可能促进过敏反应的因素，如剧烈运动、饮酒等。口腔溃疡或口腔创伤患者不宜进行舌下免疫治疗。

（二）皮下免疫治疗

自1911年问世以来，变应原皮下免疫治疗经历了100余年历史，在AR治疗体系中占据重要地位。其临床疗效已得到充分的论证，并可调节患者全身免疫功能，由此阻断或逆转疾病自然进程。在儿童AR早期开展皮下免疫治疗，对疾病的预后具有特殊重要的意义。除鼻部症状明显改善外，接受皮下免疫治疗的患者，新出现变应原致敏的数量明显少于药物治疗的患者。值得注意的是，针对不同变应原、不同厂商生产的变应原疫苗的剂量尚未统一，其疗效和安全性均有差别，治疗方案也不尽相同，宜在确保治疗安全性的前提下，充分依据已有临床观察，根据患者的病情调整治疗方案。

皮下免疫治疗根据剂量累加阶段注射频率的不同，可分为常规免疫治疗和加速免疫治疗，后者又可分为集群免疫治疗和冲击免疫治疗。目前国内临床应用较多的是常规免疫治疗和集群免疫治疗。常规免疫治疗剂量累加阶段需3～6个月，此间每周注射1次，每次1针。而应用尘螨变应原疫苗进行集群免疫治疗，可将剂量累加阶段缩短至6周，与常规免疫治疗相比，其疗效和安全性均未见显著差别，但集群免疫治疗出现临床疗效明显早于后者。

临床开展皮下免疫治疗应由接受过相关专业培训的医务人员进行，严格遵循操作规范，包括以下3方面内容：

1.注射前：医护人员首先应对治疗和抢救所需设备进行检查，核查变应原疫苗包装、批号、浓度和有效期。对患者应询问上次注射后出现的不良反应及其处置情况、近期接触变应原情况、是否并发感染和其他疾病、是否妊娠等。然后询问是否接受疫苗接种、是否使用其他相关药物、近期使用药物的剂量变化（特别是抗过敏药物）。核对PEF检测结果，并将上述内容详细记录存档。出现下列情况之一时，应考虑推迟免疫治疗：①1周内有发热或急性呼吸道感染病史；②肺功能显著下降；③注射前有过敏反应发作；④特应性皮炎或湿疹发作；⑤最近接触过较多变应原；⑥1周内注射了其他疫苗；⑦正在使用β受体阻滞剂。

2.注射中：反复轻轻颠倒装有变应原疫苗的药瓶10～20次以充分混合，在上臂远端三分之一的外侧或前臂中三分之一的背侧，两指按住皮肤，针头与手臂平行，与皮肤表面成30～60度进针约1cm，缓慢进行皮下注射，注射1mL液体约需1分钟，避免注射至皮内、肌肉或血管内。注射前轻轻回抽，每注射0.2mL须重复回抽动作。如果回抽带血，则立即停止注射，记录已注射剂量，观察30分钟，测量PEF，如正常则选另一部位注射剩余剂量。建议左右臂轮流注射。

3.注射后：患者留观30分钟，嘱随时报告身体任何不适。留观结束前，记录局部和全身不良反应。患儿应有监护人照顾。嘱患者在注射当天尽量避免接触相关变应原，避免剧烈运动、热水淋浴和饮酒等。出现不适应与免疫治疗中心及时联系。

在治疗过程中，可能出现局部或全身不良反应，其中最应受到高度重视的是严重过敏反应，其诊断及处理方法应遵循现有国际诊疗指南。

（三）舌下免疫治疗

舌下免疫治疗是一种经口腔黏膜给予变应原疫苗，以使变应性疾病患者逐渐实现免疫耐受的特异性免疫治疗方法，其第一个随机、双盲、安慰剂对照研究发表于1986年。随后，国内外大量的临床研究以及系统评价和荟萃分析证实了其对AR和哮喘的疗效及安全性。该疗法作为变应原免疫治疗的新方式，近年来得到WAO的推荐，为此曾两次发表意见书。

舌下免疫治疗的变应原疫苗有滴剂和片剂两种剂型。国内目前可供临床使用的舌下含服标准化变应原疫苗仅有粉尘螨滴剂一种，故对花粉等其他种类变应原致敏的AR患者，由于相关产品未批准上市，尚不能进行有针对性的免疫治疗。

舌下免疫治疗操作相对简便，安全性和耐受性良好，可以通过医生的指导由患者（监护人）在家中自行使用变应原疫苗，更适合于低龄患儿。

（四）不良反应分级和处理

1.不良反应类型及分级：变应原免疫治疗的不良反应包括局部不良反应和全身不良反应。皮下免疫治疗的局部反应主要为变应原疫苗注射部位瘙痒、红肿、硬结甚至坏死等。舌下免疫治疗的局部反应则主要为舌下瘙痒、红肿等，另还可因变应原疫苗吞咽后发生腹痛、腹泻等胃肠道反应。局部不良反应一般24小时内自行消退，不影响治疗。如果局部反应连续发生，提示治疗剂量过大，需考虑减量并予以局部对症处理。

变应原免疫治疗的全身不良反应一般可分为4级。随着标准化变应原疫苗在临床广泛应用，全身不良反应的发生率明显下降。据美国统计，皮下免疫治疗在1000次注射中出现1次全身不良反应（0.1%），但极少发生致死性严重过敏反应（1/100万），具有良好的安全性和耐受性。国内多中心、大样本临床观察显示，标准化屋尘螨变应原疫苗皮下免疫治疗的全身不良反应发生率为0.47%（19963次注射出现94次），多见于儿童或合并哮喘患者；全身反应级别中1级占大多数（74.47%），2级和3级分别为15.96%和7.45%，4级为2.13%。

1级：轻度全身反应，局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（PEF较基线下降＜20%）。

2级：全身反应发生缓慢（＞15分钟），出现全身荨麻疹和/或中度哮喘（PEF较基线下降＜40%）。

3级：严重（非致命）全身反应发生迅速（＜15分钟），出现全身荨麻疹或肌肉血管性水肿和/或严重哮喘（PEF较基线下降＞40%）。

4级：过敏性休克，迅速出现瘙痒、潮红、红斑、全身性荨麻疹、喘鸣（血管性水肿）、哮喘发作、低血压等。

与皮下免疫治疗相比，舌下免疫治疗的全身不良反应发生率低，严重程度较轻。据报道，接受变应原舌下免疫治疗的患者中0.056%出现全身反应，每100000次舌下投药仅出现1.4次严重不良反应，包括哮喘发作、腹痛/呕吐、悬雍垂水肿、荨麻疹持续48小时等。舌下免疫治疗临床应用至今，国内外尚无导致死亡的病例报告。

2.不良反应的处理：轻度局部反应一般无须处理，也可酌情使用口服抗组胺药，皮下免疫治疗者可在注射部位局部冷敷或涂搽糖皮质激素乳剂。

全身不良反应需进行分级处理。如本次使用变应原疫苗后出现的全身反应属轻-中度，经对症处理后，可继续进行免疫治疗，但需调整剂量；如出现重度全身反应或发生过敏性休克，应考虑终止免疫治疗。一些特殊反应的处理方法为：①支气管痉挛，应及时吸入短效β2受体激动剂，必要时静脉注射糖皮质激素和氨茶碱，吸氧等；②喉水肿，立即应用1∶1000肾上腺素0.3mL皮下或肌肉注射，随后可采用1∶1000肾上腺素0.3mL雾化吸入，给予吸氧，糖皮质激素静脉注射，做好气管切开准备等；③心搏骤停，如出现意识丧失、颈动脉搏动消失，应立即进行心肺复苏。

四、外科治疗

外科治疗为AR的辅助治疗方法，临床酌情使用。手术方式主要有2种类型：以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术和以降低鼻黏膜高反应性为目的的副交感神经切断术。AR的外科治疗应在个体化的前提下坚持以下原则：一是严格掌握手术适应证和禁忌证；二是进行充分的术前评估，包括疾病严重度和患者心理评估；三是微创操作。

（一）适应证与禁忌证

1.适应证：①经规范化药物治疗和/或免疫治疗，鼻塞和流涕等症状无改善，有明显体征，影响生活质量；②鼻腔有明显的解剖学变异，伴功能障碍。

2.禁忌证：①有心理精神疾病或依从性差；②全身情况差，不能耐受手术；③年龄小于18岁或大于70岁；④有出血倾向、凝血功能障碍；⑤未经过常规药物治疗或免疫治疗；⑥鼻炎症状加重期；⑦哮喘未控制或急性发作期。

（二）主要手术方式

1.下鼻甲成形术：旨在减少下鼻甲体积，拓宽鼻腔，解除鼻塞。手术提倡在鼻内镜下进行，可使用等离子、射频、激光和动力切割系统等辅助器械，主要术式有下鼻甲部分切除术、黏骨膜下切除术、骨折外移术及等离子射频消融术等。伴有鼻中隔偏曲的患者，可同时行鼻中隔矫正术。此类手术操作简便，安全性好，对缓解AR患者严重鼻塞症状具有良好效果，近期疗效肯定，但远期疗效仍有待进一步观察。

2.翼管神经切断术：由Golding Wood于20世纪60年代率先开展，经历了经上颌窦、经腭、经鼻中隔和经鼻腔径路的演变，目前多在鼻内镜下经鼻腔径路完成，主要是经蝶窦和经中鼻道两种术式。解剖及影像学将走行于蝶窦底的翼管分为3型：Ⅰ型为完全突出于蝶窦腔；Ⅱ型为部分突出于蝶窦腔；Ⅲ型为完全包埋于蝶骨体内。术前鼻窦CT扫描对决定手术径路有重要价值。该手术的理论基础是神经调控与免疫的关系。

临床观察显示，双侧翼管神经切断术对药物治疗无效的中-重度持续性AR具有明显疗效，术后6个月、1年和3年患者鼻部总体症状和生活质量均得到显著改善。研究还表明，基于微创理念的单侧翼管神经切断术可获得与双侧手术相似或接近的临床疗效。

翼管神经切断术后部分患者出现干眼症状，一般在术后半年内缓解。少见的手术并发症有蝶腭动脉出血、上腭面部麻木及眼球运动障碍甚至失明等。预防措施为术中彻底止血；精确辨认翼管神经，勿损伤上颌神经；手术始终在眶外进行。

3.鼻后神经切断术：鼻后神经来源于蝶腭神经节的翼管神经节后纤维及上颌神经的感觉纤维，主要经蝶腭孔进入鼻腔，包括鼻后上神经和鼻后下神经。切断鼻后神经可以降低鼻黏膜高反应性和轴突反射，减少鼻腔分泌物的产生，并减轻鼻黏膜炎性反应。鼻后神经切断术通常在鼻内镜下经中鼻道完成，作为翼管神经切断术的改良术式，该手术近年来已应用于治疗中-重度持续性AR，并获得良好的近期疗效。远期疗效仍需要进一步的随访观察。

经鼻内镜鼻后神经切断术是一个相对安全的手术，并发症少见。术中处理鼻后神经血管束时既要完全切断鼻后神经，也要注意避免蝶腭动脉破裂而发生出血。鼻后神经不含有支配泪腺的副交感神经纤维，切断后不发生干眼症状。

五、疗效评价

AR的治疗效果包括近期疗效和远期疗效，近期疗效在治疗结束时做出评价（免疫治疗除外），远期疗效至少在治疗结束后1年进行评价。免疫治疗的疗效评价，应在使用标准化变应原疫苗且连续治疗2年后进行。

（一）主观评价

在治疗前、治疗过程中和治疗后，由患者对相关症状、用药情况和生活质量等进行自评，可采用每天记录“日记卡”的方式，由此计算出每天、每周和每月平均分，以反映症状的严重度和改善情况。

1.症状评分

症状评分主要评价指标包括4个鼻部症状（喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞）以及2个眼部症状（眼痒、异物感、眼红、流泪）。如果合并哮喘，需要另外记录喘息、咳嗽、气急和胸闷等哮喘症状评分。可采用“四分法”和视觉模拟量表（visual analogue score，VAS），对治疗前后的单个症状评分和/或鼻部、眼部、哮喘症状总评分的改善情况进行评价。

（1）四分法：患者对症状严重度按0～3分进行评价，0分为无症状；1分为轻度症状（症状轻微，易于忍受）；2分为中度症状（症状明显，令人厌烦，但可以忍受）；3分为重度症状（症状不能忍受，影响日常生活和/或睡眠）。

（2）VAS：患者在0～10cm标尺上划线标出各种症状相应的分值，按0～10分进行评价，“0”代表没有此种症状；“10”代表此种症状最重。VAS评分法简便易行，可对AR严重度进行量化评价。

2.药物评分

药物评分主要用于特异性免疫治疗和外科治疗过程中，患者使用对症药物的情况，以评价某种干预措施的临床效果。评分方法采用“三步法”：使用口服和/或局部抗组胺药（鼻用或眼用），每天计1分；鼻用糖皮质激素，每天计2分；口服糖皮质激素，每天计3分。如果合并哮喘，使用β2受体激动剂，每天计1分；吸入糖皮质激素，每天计2分。所有用药记录的累计分即为药物总评分。临床可以使用症状-药物联合评分法。

3.生活质量评分

鼻结膜炎生活质量调查问卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ））广泛应用于AR患者健康相关生活质量的评价。标准版RQLQ（18岁以上成人使用）包括7个方面共28个项目；儿童版RQLQ（6～12岁使用）包括5个方面共23个项目；青少年版RQLQ（13～17岁使用）包括6个方面共25个项目。临床推荐使用经授权的汉化版RQLQ。

4.哮喘控制评分

对于合并哮喘的患者，可采用哮喘控制测试（ACT）和哮喘控制调查问卷（ACQ-5）对症状控制水平做出评价，具有较好的可操作性和临床应用价值。具体评分方法可参照《支气管哮喘控制的中国专家共识》。

（二）客观评价

1.鼻功能检查

鼻功能检查包括鼻阻力和鼻声反射测量等，用于评价治疗前后患者的鼻腔通气程度和鼻塞改善情况，具有一定的临床价值。

2.鼻激发试验

鼻激发试验主要用于特异性免疫治疗，结合鼻阻力和鼻声反射测量，比较治疗前后变应原鼻激发试验的评分，可以此为依据进行疗效评价。临床酌情使用。

3.血液检查

目前尚无特异性的血液指标（生物标志物）用于监测和评价免疫治疗的临床疗效。变应原特异性IgG4作为“封闭抗体”与肥大细胞表面的IgE抗体竞争，免疫治疗后血清特异性IgG4水平增加与临床疗效可能有一定关系，但不完全确定。

六、健康教育

AR目前尚无法根治，其治疗目标是达到并维持临床控制。健康教育在AR的防治体系中具有十分重要的意义。患者对疾病的认知和对治疗的预期可以在一定程度上影响疾病的治疗效果，良好的健康教育可以提高患者预防和治疗疾病的意识，增强对治疗的依从性和自信心，从而优化治疗效果，提升医患双方满意度。

AR除引起鼻部症状以及相邻器官病变外，还可导致患者心理健康状态不佳甚至人格缺陷。针对以上情况进行心理疏导，详细讲解规范化治疗及预后，不仅可以缓解患者症状，减轻不适，还利于防止疾病发展，并使患者对疾病的认识加强，乐于接受治疗。对于儿童和青少年AR患者而言，科普宣教能提高患者（患儿监护人）的相关知识水平和治疗依从性，有助于减少AR的复发率和并发症，并可改善患者的生活质量、减轻患者的心理症状。

WAO提出，对变应性疾病患者的健康教育可以分为三个方面：首诊教育、强化教育（随诊教育）以及家庭和看护人员教育。其主要内容如下：①过敏知识的普及和指导，让患者了解变应性疾病的病因、危险因素、自然进程以及疾病可能造成的危害性；②告知患者变应原检查的必要性和主要检测方法；③指导患者进行良好的环境控制，避免接触或尽可能少接触变应原；④介绍药物治疗和特异性免疫治疗的作用、效果、疗程和可能发生的不良反应，指导患者用药方法以及剂量和种类的调整。

健康教育应具有针对性，针对AR患者的症状、检查结果及治疗反应等实施个体化的宣教方案。例如对于尘螨过敏的患者，应教育其（患儿监护人）保持室内清洁，空气流通，勤晒被褥，空调过滤网定期清洗，远离毛绒玩具，不用地毯，季节交替时橱柜内的衣物应晾晒后再穿着等。语言应通俗易懂，尽量避免医学专业术语，内容应注重实用性，针对不同治疗方法采取相应的教育方式。对于花粉过敏呈季节性发病的患者，需告知其（患儿监护人）在花粉播散前2周左右，可采用抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、鼻用糖皮质激素等进行预防性治疗，对症状的控制效果较好。

对于儿童AR患者，还应做好与监护人的沟通，使其正确理解该病的发作因素和临床特点，以及对学习能力、生活质量及下呼吸道的影响（尤其是可诱发哮喘），从而增强治疗依从性。

由于AR为慢性疾病，并具有反复发作的特点，可在门诊发放宣传画册，提高患者对疾病常识性问题的了解和认识程度；开通多种形式的医疗咨询服务，如电话、短信、微信和网络平台等方式；定期与患者（患儿监护人）进行随访沟通，针对患者在治疗过程中出现的问题做出科学、合理的解答。并可通过报纸、杂志、广播和电视节目等媒体向普通民众普及变应性疾病相关知识，提高大众整体医学素养。