随着能够改善糖尿病患者健康和福祉的新研究、新技术和新疗法的不断涌现，糖尿病诊疗领域正在发生深刻变化。自1989年以来，美国糖尿病协会（ADA）每年都会更新糖尿病诊疗指南，一直引领着糖尿病指南的制定，捕捉该领域最新动态，成为糖尿病研究和治疗领域的风向标。

2023年的诊疗标准纳入了以人为本和包容性的措辞。致力于应用能够赋予糖尿病患者权力的术语，并认可糖尿病管理以个体为中心。尽管一些推荐的证据水平已更新，但在临床推荐保持不变的情况下，新指南对这些变化并未进行概述。例如，从E到C的证据级别变化并未予以说明。2023年的诊疗标准除了有许多阐明推荐或反映新证据的细微变化以外，还包括以下更具实质性的修订。《国际糖尿病》在指南公布后第一时间总结其更新概要，与各位读者分享！

01改善医疗管理，促进人群健康

增加了推荐1.7，以强调利用社区卫生工作者来支持糖尿病和心血管风险因素的管理，特别是在服务不足的社区和卫生保健系统中。

增加了关于数字健康、远程健康和远程医疗的额外措辞和定义，以及这些管理方式的益处，包括远程健康小节中有关健康的社会决定因素。

修订了“获得护理和质量改进”小节，增加关于列出的质量改进工作的基于价值的付款措辞。

更新了“移民和季节性农业工人”小节，以包括这一人群的最新数据。

在“语言障碍”小节中，为非英语使用者和糖尿病教育添加了更多的定义术语。

02糖尿病的分类与诊断

推荐2.1b被添加到“A1C”小节中，以强调即时HbA1c检测在糖尿病筛查和诊断中的效用。

03预防或延缓2型糖尿病及相关并发症

增加了推荐3.9，以强调他汀类药物使用与2型糖尿病风险，包括推荐定期监测血糖状态，并对使用他汀类药物治疗的2型糖尿病高危人群采取糖尿病预防措施。

增加了推荐3.10，以强调使用吡格列酮来降低有卒中史以及有胰岛素抵抗和糖尿病前期证据的患者发生卒中或心肌梗死的风险。

增加了推荐3.12，以传达药物治疗（如体重管理、最大限度降低高血糖进展、降低心血管风险）可被认为是支持糖尿病高危人群以人为本的管理目标。

增加了推荐3.13，以强调对于糖尿病进展风险极高的个体，应考虑采取更强化的预防措施。

04综合医学评估和合并症评估

在推荐4.3中，修改了措辞，以包括对总体健康状况的评估和初步目标的设定。

免疫小节进行了大幅修订，以反映新的适应症和指南，特别是针对COVID-19和肺炎球菌肺炎疫苗接种，包括针对特定年龄的建议和双价COVID-19增强剂。

对表4.1进行了修订，以包括整个第4章节的更改。“非酒精性脂肪性肝病”（NAFLD）小节包含了更多关于其在初级保健和糖尿病诊所进行诊断和风险分层的细节，如使用纤维化-4指数（FIB-4）评估肝纤维化风险，并包括一个FIB-4风险计算器。它扩展了糖尿病患者纤维化风险分层的基本原理，以及何时向胃肠病学家或肝病学家转诊行进一步检查。

还增加了关于合并NAFLD的2型糖尿病患者管理的讨论，强调促进减重的生活方式改变、以胰高糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂为重点的减重药物使用、减重手术以及糖尿病药物（如吡格列酮和GLP-1受体激动剂）在治疗2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者中的作用。

对第4章节的修订包括添加图4.2，这是基于美国胃肠病学协会2021年《为NASH流行病做准备的行动呼吁》（本章节参考文献64）及其相关的《NAFLD患者风险分层和管理的临床护理途径》（本章节参考文献66），由包括ADA代表在内的多学科专家工作组商定。ADA共识声明中的详细推荐将于2023年单独发布。

图4.2 一种NAFLD或NASH患者风险分层的建议算法

05促进积极的健康行为和改善健康福祉

标题已从“促进行为改变和改善健康福祉”改为包含基于力量的措辞。

在“糖尿病自我管理教育和支持”小节中增加了推荐5.8，以指导糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）的设计和实施，强调健康的社会决定因素。还增加了其他信息，支持使用远程医疗保健服务和其他数字医疗解决方案来提供DSMES。

营养部分添加了由卫生保健团队的任何成员进行食品不安全筛查。

“饮食模式和膳食计划”小节中包含了间歇性禁食和限时饮食的部分。

基于疗效和可及性，重点支持减重幅度更大（高达15%）的新药物。

基于美国预防服务工作组报告，推荐5.23增加了补充β胡萝卜素相关危害的措辞。

新增“支持积极的健康行为”小节，包括推荐5.37，鼓励糖尿病护理团队成员使用行为策略，目标是支持糖尿病自我管理和参与健康行为，以促进优化糖尿病健康结局。

“社会心理问题”小节被重新命名为“社会心理管理”，以突出推荐的重点——作为标准糖尿病管理的一部分或与之相结合，为糖尿病患者提供适当的社会心理支持。

“社会心理问题”小节包含了新的推荐5.55，用于筛查糖尿病患者的睡眠健康，并根据指征向睡眠医学和/或有资质的行为健康专业人员转诊。

本小节中的其他推荐进行了修订，以明确糖尿病管理专业人员以及合格的精神/行为健康专业人员在提供社会心理管理方面的作用，明确社会心理筛查、治疗和必要时的转诊主题，并将糖尿病患者的护理人员和家庭成员包括在内。增加了关于制定社会心理筛查方案和干预措施的资源的细节。在特定的社会心理领域（如糖尿病痛苦、焦虑），增加了支持干预和护理方法的数据细节，以支持糖尿病患者及其家庭成员的社会心理和行为结局。

06血糖控制目标

推荐6.5b增加了新的措辞，概述了对于虚弱或低血糖风险高的患者，现在推荐的目标是葡萄糖目标范围内时间>50%、葡萄糖低于目标范围时间>

增加推荐6.9，以强调血糖控制目标设定的有效性。

07糖尿病技术

所有推荐中都增加了对糖尿病设备“偏好”的重要性。

推荐7.12中，对使用基础胰岛素治疗的成人糖尿病患者使用持续葡萄糖监测（CGM）进行了修订，以反映文献中的最新证据。

推荐7.15进行了修订，强调糖尿病患者应不间断获得其治疗用品，以尽量减少CGM使用方面的差距。

增加了推荐7.19，以强调CGM的干扰物质，证据级别为C。

在“持续葡萄糖监测设备”小节中增加了一个新的段落，强调影响CGM准确性的物质和因素。增加表7.4，以说明CGM的干扰物质。

添加了所有3种可用的集成CGM设备的信息，并明确指出，尽管美国食品药物监督管理局（FDA）批准了不止一种CGM系统作为自动胰岛素输注系统，但只有一种具有集成CGM标志的系统被FDA批准用作自动胰岛素输注系统。

增加了关于儿童和成人早期起始应用实时CGM对血糖结局的益处以及继续使用CGM以实现最大化获益的必要性的文献和信息。

更新了连接型胰岛素笔的段落，包括智能胰岛素笔笔帽。更新了自动胰岛素输注系统的参考文献，以包括2022年美国所有批准的系统。

描述进行了更新，以包括DIY闭环系统。

“住院管理”小节进行了更新，以包括更新的证据和关于COVID-19大流行期间住院环境中使用CGM的段落。

表7.4 CGM设备的干扰物质

08预防和治疗2型糖尿病的肥胖和体重管理

措辞进行了修改，以强调肥胖是一种慢性疾病。

增加了推荐8.5，以强调在个案的基础上，无论是小幅减重还是大幅减重，均应被视为治疗目标。值得注意的是，更大幅度（≥10%）的减重可能具有改善疾病的作用，包括糖尿病缓解，并可能改善长期心血管结局。

增加了GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）双受体激动剂（tirzepatide），作为一种具有减重潜力的降糖选择。

09血糖管理的药物治疗

第9章节的更新与ADA和欧洲糖尿病研究协会（EASD）关于2型糖尿病高血糖管理的最新共识报告保持一致。增加了推荐9.4a，强调在2型糖尿病的降糖管理中应考虑健康的生活方式行为、DSMES、避免临床惰性和健康的社会决定因素（SDOH）。

增加了推荐9.4b，以表明在患有2型糖尿病合并已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病或其高风险、心力衰竭和/或慢性肾脏疾病的成人中，治疗计划应包括降低心肾风险的药物。

增加了推荐9.4c，以强调考虑为实现治疗目标提供疗效的药物治疗策略。

增加了推荐9.4d，以强调将体重管理作为2型糖尿病降糖管理的一个重要组成部分。

增加新的信息，强调考虑在餐时胰岛素治疗之前使用GLP-1受体激动剂，以进一步解决餐前血糖控制问题，并将胰岛素治疗相关的低血糖和体重增加的风险降至最低。

增加新的信息，以强调替代胰岛素途径。

表9.2和图9.3基于ADA和EASD关于2型糖尿病高血糖管理的最新共识报告进行了更新。

表9.2 降糖药物特点总结

图9.3 2型糖尿病管理中降糖药物的使用

10心血管疾病和风险管理

修订了推荐10.1，更新了高血压的最新定义。这些推荐与美国心脏病学学会和美国心脏协会目前对高血压的定义一致。

修订了推荐10.4，将糖尿病患者的血压治疗目标改为0 mm Hg。对支持这一推荐的证据的讨论进行了广泛修订。此外，还增加了最近报道的STEP（老年高血压患者血压干预策略）试验的结果。修订了推荐10.7，考虑对血压≥130/80 mm Hg的糖尿病患者进行药物治疗。对表10.1和图10.2进行了相应更新。

在“妊娠和抗高血压药物”小节中，增加了CHAP（慢性高血压和妊娠）试验结果，以进一步支持当前糖尿病患者妊娠期间的治疗目标推荐。

修订了推荐10.20，建议在40~75岁高危（包括具有≥1种动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素）糖尿病患者中使用高强度他汀类药物治疗，以使LDL-C自基线下降≥50%，并实现目标LDL-Cl。

增加了推荐10.21，考虑在使用最大耐受剂量他汀类药物治疗的患者中加用依折麦布或PCSK9抑制剂。

增加了推荐10.22和10.23，分别建议目前正在接受他汀类药物治疗的>75岁糖尿病成人继续他汀类药物治疗、>75岁糖尿病成人开始中等强度他汀类药物治疗可能是合理的。

更新了推荐10.26，建议在糖尿病合并已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病患者中使用高强度他汀类药物治疗，以使LDL-C自基线下降≥50%，并实现目标LDL-Cl。如果使用最大耐受剂量他汀类药物治疗未能实现这一目标，目前推荐加用依折麦布或PCSK9抑制剂。

修订了“他汀类药物治疗”章节中关于证据的措辞，以考虑有证据支持伴或不伴已确诊心血管疾病的糖尿病患者采取较低的LDL-C目标。

在“降低LDL-C的联合治疗”小节中，增加了关于inclisiran的一段。它是一种针对PCSK9的siRNA，是FDA批准的一种降胆固醇的新疗法。

增加了推荐10.42b，建议钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂用于2型糖尿病合并已确诊射血分数保留或降低的心力衰竭患者，以改善症状、身体受限和生活质量。支持这一新推荐的证据的讨论包含在“降糖疗法和心力衰竭”章节的最后一段中。

增加了推荐10.43，建议在使用最大耐受剂量ACEI或ARB治疗的2型糖尿病合并伴蛋白尿的慢性肾病患者中，加用非奈利酮。

这一章节已经连续第5年获得美国心脏病学学会的认可。

图10.2 糖尿病患者高血压的治疗建议

11慢性肾脏疾病和风险管理

推荐顺序被重新安排，以反映旨在预防和延缓慢性肾脏疾病进展的临床干预措施的合适顺序。

在推荐11.5a中，SGLT2抑制剂的起始治疗水平被改变。新的起始治疗水平是估算肾小球滤过率（eGFR）≥20 ml/min/1.73m2和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥200 mg/g。

在推荐11.5b中，还建议SGLT2抑制剂也可能对UACR正常至≥200 mg/g的患者有效，但目前是B级证据，因为报道这一结果的研究尚未发表。

盐皮质激素受体拮抗剂现在被推荐与其他药物一起用于心血管和肾脏保护，而不是在其他治疗无效时作为替代治疗使用。

推荐11.8强调向肾内科转诊的指征扩大到包括UACR持续升高和/或eGFR持续下降。

12视网膜病变、神经病变和足部护理

修订和更新了关于妊娠是既往患有1型或2型糖尿病患者视网膜病变的一种风险因素的措辞。

推荐12.17增加了关于自主神经病变的筛查细节。

神经病变筛查小节增加了措辞，以阐明治疗其他可改变风险因素（包括血脂和血压）可帮助预防2型糖尿病患者的糖尿病周围神经病变进展，并可能减少1型糖尿病患者的疾病进展。

“糖尿病自主神经病变”小节增加了信息，以包括自主神经病变症状的筛查标准。

添加了额外的参考文献以支持推荐12.18。

修订了推荐12.20，以反映加巴戊丁类药物、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药和钠通道阻滞剂被推荐作为糖尿病神经性疼痛的初始药物治疗，并且当疼痛控制在治疗医师的实践范围内无法实现时，卫生保健专业人员应将患者转诊给神经科医生或疼痛专家。

在“治疗”下的“神经病”小节中增加了新的信息，以强调血脂控制和血压控制。

“神经性疼痛”小节包括治疗糖尿病患者的神经性疼痛的扩展讨论。

增加了推荐12.25，以强调外周动脉疾病的筛查。

修订了推荐12.26，包括外周动脉疾病。

对推荐12.27进行了修订，以表明并非所有吸烟者都应被转诊给足部护理专家，但现在建议有其他危险因素或症状的吸烟者可转诊。

对推荐12.29进行了修订，以反映从“严重神经病”到“保护性感觉丧失”的变化，这与其他推荐一致。

对推荐12.30进行了修订，以反映局部氧疗不等同于高压氧疗。

13老年人

推荐13.5加强了有关老年1型糖尿病患者的措辞，建议使用CGM以减少低血糖，证据等级为A，这是基于WISDM（老年人糖尿病无线创新）试验的6个月扩展结果以及来自DCCT/EDIC（糖尿病控制和并发症试验/糖尿病干预和并发症流行病学）研究的观察数据。

增加了推荐13.6，以传达对于采用每日多次胰岛素注射的老年2型糖尿病患者，应考虑CGM以改善血糖结局并降低血糖变异性，证据等级为B，这是基于DIAMOND（糖尿病患者每日多次胰岛素注射和CGM）试验结果。

增加了推荐13.7，对于老年1型糖尿病患者，根据个人能力，可考虑使用自动胰岛素输注系统（证据级别B）和其他高级胰岛素输注设备如连接型胰岛素笔（证据级别E），以降低低血糖风险。增加这一推荐是基于两项针对老年人的小型随机对照试验（RCT）结果，结果表明，与传感器增强泵治疗相比，混合闭环高级胰岛素输注系统改善了血糖指标。

表13.1中的血压治疗目标降低，以与最近多项试验的证据保持一致。

推荐13.15被分为两个推荐（现在是13.17和13.18），以承认目标去强化（13.17）和复杂方案简化（13.18）之间的概念差异。

在推荐13.17中，如果在个体化HbA1c目标内可以实现，现在建议治疗目标去强化以降低低血糖的风险。

在新的推荐13.18中，如果在个体化HbA1c目标内可以实现，现在建议简化复杂的治疗计划（特别是胰岛素），以降低低血糖和多药治疗的风险，减轻疾病负担。

增加了推荐13.22，尽管缺乏证据，但建议使用磺脲类药物或胰岛素治疗的老年人考虑使用CGM来评估低血糖风险。

14儿童和青少年

在推荐14.14、14.106和14.107中，为了与第5章节保持一致，措辞从“评估”改为“筛查”。

在推荐14.14和14.17中，增加了转诊至有资质的精神卫生专业人员行进一步评估和治疗的描述。

在推荐14.50中，增加了关于神经病变足部检查的更多细节。

在推荐14.97和14.98中，“女孩”被改为“女性个体”，以在该指南中保持更加一致。

在推荐14.110中，为了清晰起见，“患者”被改为“青少年和年轻成人”。

在推荐14.111中，“小儿糖尿病提供者”改为“小儿糖尿病护理团队”，以反映糖尿病护理的团队性质。

在推荐14.113中，为了清晰起见，“患者”改为“年轻成人”。

15妊娠期糖尿病管理

增加了推荐15.13，以支持营养咨询，进而改善碳水化合物的质量，促进宏量营养素的平衡，包括富含营养的水果、蔬菜、豆类、全谷物和含有n-3脂肪酸的健康脂肪，后者包括坚果和种子，以及饮食中的鱼类。

孕前咨询的证据得到加强。

一项新的研究表明，在1型糖尿病孕妇中，CGM的成本可被母婴结局的改善所抵消，并为使用CGM提供了进一步支持。

推荐15.20现在是基于两项不同方法和不同结果的多中心RCTs的综合建议。两项RCTs均支持更严格的孕期血压目标，以改善结局。这一修订基于CHAP（慢性高血压和妊娠）试验的新数据，该试验包括了既往有糖尿病的患者。

增加了推荐15.27，支持母乳喂养以降低产妇患2型糖尿病的风险。在选择母乳喂养或配方奶喂养时，应考虑母乳喂养的益处。

关于妊娠糖尿病（GDM）后体重/BMI的作用，相关描述增加了新的措辞。系统回顾和meta分析证明：减重可降低后续妊娠中发生GDM的风险；随访时BMI相较孕前每增加1单位，2型糖尿病风险增加18%；产后生活方式干预可有效降低2型糖尿病风险。这些研究强调了GDM后有效管理体重的重要性。

16住院糖尿病管理

在推荐16.2中，添加了额外信息来支持使用计算机化医嘱录入（CPOE）来促进血糖管理，以及未来使用机器学习来指导胰岛素剂量算法。

在推荐16.5中，个体化目标需求被扩大到包括“新发生”高血糖的非危重患者以及入院前已有糖尿病患者的目标血糖范围为100~180 mg/dl（5.6~10.0 mmol/L）。

推荐16.7进行了修订，以反映包含基础、餐时和校正成分的胰岛素方案是大多数营养摄入充足的非危重住院患者的首选治疗方案。

在住院期间，在独立自我管理可行且有适当管理监督的情况下，应支持使用个人CGM和自动胰岛素输注装置，这些装置可自动输注校正胰岛素剂量并实时改变基础胰岛素输注率。

17糖尿病宣传

糖尿病护理和留观设施的宣传声明已从本章节中删除，未来有待更新。

参考文献：Diabetes Care. 2023; 46(Suppl. 1): S5-S9 |