前言:
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1981年4月21日7时49分,一架隶属于中国民航北京管理局第二飞行总队第二十飞行大队的联邦德国制BO-105型轻型直升机从空军遂溪机场起飞,该机注册编号B-763,于1976年从联邦德国进口(同批进口3架,另外2架注册编号为B-761和B-762),至事发时机龄5年,属新机。当天该机执行的是从遂溪机场往返于南航石油指挥部所属“南海4号”平台和“南海1号”平台的人员器材输送任务。当班机长彭光泽、副驾驶王瑞田。
头几次飞行比较顺利,11时20分,B-763号机顺利地降落在“南海4号”平台上,机组关闭发动机下机吃午饭,午饭后预计在13时从“南海4号”平台返回遂溪机场。
用完午饭后,“南海4号”平台附近空域下着中雨,并有越下越大的趋势,“南海4号”平台的副船长不无担心地问机长彭光泽:“能飞吗?”
彭光泽机长回答:“可以飞。”
12时30分,副驾驶王瑞田完成了起飞前检查,并在接下来的5分钟内启动了2台发动机;彭光泽机长校对了导航台后副驾驶王瑞田感觉天气不好,随即对机长说:“你飞吧。”
彭光泽点点头,接过了直升机的操纵权。
12时40分,B-763号直升机在彭光泽的操纵下起飞,当时飞机上除了彭光泽机长和王瑞田副驾驶外还有3名乘客,分别是空军无线电技师赵希亚、技工王建辉和南海石油指挥部电工王孟乃。
B-763号直升机起飞后没多久就在平台上空3~5米处悬停(加上平台距离海面约30米,因此直升机距离海面33~35米),此时彭光泽皱着眉头说了一句:“风还不小。”
说罢,随即蹬右舵,修正航向往前增速,但仅仅只过了1分钟左右,直升机就毫无征兆地一头坠海,入水点距离“南海4号”平台约1千米,33°方向。
飞机坠海后,因没有系安全带,王瑞田副驾驶和空军技师赵希亚很快脱出机舱浮出水面,并拼命向停在附近的一条渔船,随后被渔船上的渔民们救起。而机长彭光泽、技工王建辉和电工王孟乃则随飞机沉海。
直升机坠海后,海军南海舰队、南海石油指挥部、北海市委市政府、当地公安、人民公社等单位及民航驻湛江直升机中队迅速派出船只、人员、飞机进行搜寻打捞。
4月24日,南海石油指挥部在出事海面发现了一具浮出水面的遗体,捞起后认出是电工王孟乃。在随后的打捞行动中,曾经有几次够到了直升机残骸,但因为风浪较大,几次绳索都被浪和水流拍打搅动而和直升机机体脱离,直到5月7日才将直升机的主体部分打捞出水(但驾驶舱内已经空无一人),而飞机的旋翼、主桨毂、主减速器和尾梁部分已经无法捞到。打捞工作于5月12日完全停止,最终,B-763号直升机机长彭光泽和技工王建辉就此失踪,尸骨无存。
该事故为一等飞行事故,B-763号机上5人1人死亡、2人失踪、2人获救。事故由民航北京管理局、广州管理局和南海舰队组成联合调查组负责(乘客中有南海舰队的人),直升机的生产厂家梅塞施密特·伯尔科·布洛姆公司和发动机的生产厂家艾利逊公司也派出技术人员为调查提供技术支持。
当天天气为积雨云,云高200~300米,直升机发动引擎前为中雨,起飞时转为大雨,能见度1~2千米,东北风每秒5~7米,阵风每秒8~10米。
通过对直升机残骸分析,以及被救上来的两位幸存同志(王瑞田和赵希亚)的伤情检查以及对电工王孟乃遗体的检查,没有发现有外来爆炸物的迹象。
根据目击者反映:B-763号直升机入水前没有冒烟、起火,没有抛出散落物等迹象。说明直升机入水前,未发现姿态有异常改变。
根据幸存的副驾驶王瑞田回忆:起飞后发动机工作正常,从耳机里未听到停车信号,也未看见发动机停车警告灯亮。另外,在直升机主体残骸被打捞上来后,艾利逊公司的技术人员对两台发动机残骸进行了分解检查,并未发现异常情况,说明直到直升机坠海前两台引擎一直处在正常运转状态。
根据调查情况,调查组认为发生事故的原因如下:
1、机组为了急于执行任务,低于规定的天气标准起飞,这是事故发生的重要原因。当天763号机白天有2次任务,预计晚上还要夜航任务,原定13时整起飞,但机组在12时30分就准备起飞,在起飞前,平台副船长曾对机组说:“雨这么大,休息一会再走吧。”但是机组考虑晚上还有任务,因此虽然当时天气条件不够标准(合同规定的起飞条件是能见度5公里,云高500米,飞机起飞时不够条件),机组还是匆匆准备了一下就强行起飞了。
2、当天天气不好,下大雨,视线差,导致飞行员产生错觉,把海面当做了天空,是事故的直接原因。根据是:
起飞时,机外雨大,能见度不好,风挡玻璃被雨水遮盖。机内坐了5人,上机前衣服已经被淋湿,舱门紧闭,舱内潮湿的空气造成风挡玻璃模糊不清。据目击者说,起飞前,还看到机组在擦挡风玻璃。机长在左座操纵飞机,而在左边风挡玻璃上又无雨刷,因此视线更差,又未注意座舱内高度表指示。当时天空布满乌云下大雨,海面比天空明亮,水天分辨不清,目视飞行容易造成飞行员错觉。
根据平台上的目击者和海上的渔民反映:直升机起飞离开平台后没有爬高,姿态平稳,像平时降落的样子,离开平台不久,高度很低就一直飞进海里了,没有发现异常情况;而幸存的副驾驶回忆:起飞后机械没有问题,感觉是小角度上升。目击者看到的是飞机在下降,副驾驶却感觉是在上升,机内机外感官完全相反,说明飞行员产生了错觉。
从残骸分析,损坏严重的是驾驶舱部分,后面比较完好。这说明直升机是带有前倾角入海的,并且是飞行员主动操纵的。如果入海前发生特殊情况被迫入海,飞行员会本能地采取拉杆提桨距或向左压杆使直升机右滚迫降的应急措施,但调查结果没有发现飞行员在飞机入水前有做这些动作的迹象。
以上说明:由于飞行员在目视离场情况下,未注意高度表的变化,产生了错觉,误把海面当做天空,一直到入海前没有发现直升机是在下降,反而误认为是上升,最后导致直升机坠入海中。
最终,调查组总结了八条整改措施:
1、鉴于低于天气标准起飞是这次事故的重要原因。为此,第二十飞行大队必须严格执行规章制度,绝对禁止低于规定的天气标准执行任务。
2、第二飞行总队根据实践经验,曾要求直升机不准在大雨中飞行。现必须明文规定:直升机禁止在大雨中飞行;特殊情况下在雨中起飞,必须经地区管理局批准。
3、海上飞行特点之一是天地(水)线不易分辨,容易产生错觉。因此各种飞机在海上飞行时要一律按仪表飞行规定操纵飞机。
4、飞行中左右换手时必须确认接方确实掌握飞机后,交方才能放手。负责操作的飞行员应在全仪表的位置进行操作。
5、直升机在执行海上任务时必须与负责指挥的调度室建立可靠的通信联系,保证及时不断地实施指挥。组织海上平台飞行时,平台上要有负责指挥调度的人员和气象观测人员,或指定专人兼作。平台要安装导航台,通信和观测设备。
6、直升机在执行海上飞行任务时必须按规定配备救生设备。直升机执行海上任务必须安装浮筒,机组和机上人员都要穿好救生衣并学会使用。直升机执行海上平台任务时,附近应准备好打捞抢救的救生船只。
7、鉴于这次事故中没有系安全带的2位同志都在第一时间离开机舱浮上水面最终得救,系了安全带的3人反而无法脱困。因此,直升机在海上飞行时,在飞行高度500英尺(150米)以下必须解开安全带。
8、执行海上任务的空勤人员要加强海上救生训练和救生设备使用的学习,并规定所有参加海上任务的空勤人员必须学会游泳,尤其是浅水憋气潜泳。
在B-763号直升机坠毁后,其余的2架(B-761和B-762)继续在第20飞行大队执管到1990年,随后转交给中国通用航空公司执管,1998年通用航空公司改制后划归中国东方通用航空公司,注册编号变更为B-7001和B-7002。
B-763号B0-105型直升机性能数据
乘员:机组2人+载员4人
长度:11.86米
旋翼直径:9.82米
高度:3.8米
空重:1135千克
最大起飞重量:2300千克
发动机:两台艾利逊公司250-C20型涡轴发动机,单台功率278轴马力(207千瓦)
经济巡航飞行速度:232千米每小时
最大载重航程:1000千米
实用升限:2900米
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