海南特区报记者 刘兵

　　本报讯 去年，我省共有427.44万人次报销住院、门诊、门诊慢特病医疗费用163.02亿元。随着异地就医报销、大额医疗费用补助、门诊慢病报销等诸多政策的不断优化与实施，部分市民对相关政策仍有疑问。近期，多位市民向本报咨询医保问题。同时，记者在12345平台也查询到，有不少市民在咨询医保相关事宜。记者梳理了其中热点问题，根据医保部门的相关政策予以解答。

　　问：医保个人账户的钱怎么查？

　　答：从今年1月份开始，职工医保个人账户的钱拨到医保个账专区（异地就医备案退休人员的仍然拨付到社保卡金融区），市民可通过“海南医保”小程序进行查询。

　　查询医保个人账户每月划账除了该种方式外，还可以通过银行短信等了解，也可登录“海南省人力资源和社会保障政务服务平台”网站，按“个人服务→职工社保→医疗保障”步骤查询。划入社保卡医疗个账专区的个账预计三月份起可在定点医药机构消费。如果想了解消费后的医疗个账余额，需通过社保卡发卡金融机构的对账渠道（如银行通知短信、自动柜员机、一体机等）了解。

　　问：职工医保普通门诊医疗费用怎样报销？

　　答：今年1月1日起，职工基本医保普通门诊符合规定的医疗费用可以报销。

　　●省内看病报销

　　参保人在省内定点医疗机构凭居民身份证、医保电子凭证或社会保障卡看病，产生的符合规定的普通门诊费用，可以在定点医疗机构直接报销；统筹基金支付的部分，参保人不用管，定点医疗机构和医保经办机构自行结算。参保人自付的部分，可刷自己的社保卡支付，也可以通过现金、微信、银行卡等方式结算。注意：门诊看病时，提醒医生需要报销。

　　●省外看病报销

　　第一种情况：直接报销。在已经和我省医保经办机构联网的定点医疗机构看普通门诊，可以在定点医疗机构直接报销，具体报销方法和省内看病报销的方法相同。

　　第二种情况：手工报销。在没有和我省医保经办机构联网的医疗机构看普通门诊，参保人可以在看病发生费用后2年内，凭医疗票据和医疗费用明细清单等相关材料，到参保地的医保经办机构手工报销。

　　问：今年1月1日后，普通门诊看病尚未报销的合规医疗费用，怎样报销？

　　答：一是凭医疗票据和医疗费用明细清单等相关材料到定点医疗机构申请报销（先退费，再报销合规费用）；二是凭医疗票据和医疗费用明细清单等相关材料，到参保地医保经办机构申请报销。

　　问：企业职工和以灵活就业人员身份参保人员，住院报销有区别吗？

　　答：在职人员和退休人员住院合规医疗费用的报销规定不一样。但如果同为在职人员或同为退休人员，住院合规医疗费用的报销比例是一样的。

　　根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》和《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》的规定，职工基本医保住院合规医疗费用的报销比例区分在职人员和退休人员两种情况。

　　1.在职人员（含灵活就业人员）：住院所产生的起付标准以上、最高支付限额以下的费用，只要符合规定都可以报销。

　　2.退休人员（含灵活就业参保退休人员）：累计缴费年限男性满30年，女性满25年的，不论在哪一级医疗机构住院治疗，所产生的合规医疗费用，统筹基金报销90%，个人支付10%。累计缴费年限男性未满30年，女性未满25年的，每减少1年，降低3%的待遇标准。

　　问：灵活就业人员参加职工医保，每月有钱“返还”到个人账户吗？

　　答：《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》第24条规定，以灵活就业人员身份参加职工医保，退休前享受统筹基金支付待遇，退休后享受个人账户待遇和统筹基金支付待遇。通俗地讲，就是以灵活就业人员身份参加职工医保的人员，退休前每月个人账户没有“返还”，退休后个人账户有“返还”。

　　灵活就业人员退休前为什么没有个人账户待遇？这是由缴费决定的。在岗职工缴费金额为缴费基数的10.5%，其中单位缴纳的8.5%划入统筹基金账户，个人缴纳的2%划入个人账户。而以灵活就业人员身份参保的，缴费金额为缴费基数的6%，全部划入统筹账户，没有划入个人账户，因此个人账户没有“返还”。

　　问：出省看病，异地就医备案怎么办理？

　　答：异地备案渠道较多，国家异地就医备案微信小程序、国家医保服务平台APP、海南医保微信小程序、海南一卡通网上服务大厅等渠道可办理。

　　备案材料方面需要注意的是，《转诊异地结算申请表》有效期为3个月，期满后继续转省外治疗的可持该表复印件进行续期。各种恶性肿瘤、肝肾器官移植、急性白血病（骨髓移植）、淋巴瘤骨髓移植等任一病种的参保患者需转诊省外异地治疗的，在跨省异地就医前，参保人或其代办人除提供身份证材料外，可提供以下材料之一即可进行备案：医院开具的提出转诊建议的出院小结；疾病诊断书；相关确诊疾病的检查报告。

　　备案流程方面，无论线上还是线下，异地备案手续可以代他人办理；在省外进行门特病治疗的参保人需要先在参保地医保经办机构申请认定，并可线下申请异地就医备案、选定就医地两家医疗机构作为定点医疗机构。

　　问：在异地突发急病住院医疗费能不能报销？

　　答：本省参保人员到省外出差突发急病，根据救治医疗机构开具的《疾病证明书》可以判断属于突发疾病、必须就近进行救治的情况，是可以进行医疗费用跨省直接结算的。当然，前提是进行异地就医备案。

　　问：省外就医的费用按什么标准结算？

　　答：跨省异地就医人员直接结算的住院、门诊费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。

　　基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额等报销政策原则上执行参保地政策。

　　问：哪些人可获医保资助？

　　答：农村特困人员和农村低保对象由政府全额资助参保。资助标准：2021年度为280元/人·年，2022年度为320元/人·年。农村返贫致贫人口、农村边缘易致贫户、脱贫不稳定户由政府定额资助参保，其中：政府资助个人缴费标准的90%，个人缴纳10%。资助标准：2021年度政府资助252元/人·年，个人缴纳28元/人·年，2022年度政府资助288元/人·年，个人缴纳32元/人·年。对具有多重身份属性的人员，原则上按照就高原则资助，不能重复享受。

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