骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病 (MDS/MPD)是一组克隆性造血组织肿瘤疾患,在就诊时既有一些临床、实验室或形态学表现符合 MDS,又有另一些表现符合 MPD。其临床和血液学特点是骨髓髓系有核细胞增多,其中一系或多系是有效增殖,导致外周血中该系细胞增多,而另一系或多系是无效增殖,导致外周血该系细胞减少；同时髓系各系细胞可有发育异常的形态学表现或功能异常。由于该病既有血细胞减少的骨髓增生异常综合征的特点又兼有某一细胞系增高的骨髓增殖性疾病的特点,在治疗上常顾此失彼,捉襟见肘。采用青黄散治疗 1 例 MDS/MPD 取得了良好效果。

典型病例

患者,女,81 岁。于 2010 年体检发现外周血血小板减少,血常规示白细胞、血红蛋白(Hb)正常,血小板(PLT) 50×10^9/L,怀疑为免疫性血小板减少性紫癜,口服醋酸泼尼松 10～20 mg 约 4 年,后因疗效不佳停用。2012年 3 月起发现外周血白细胞升高,未予特殊治疗。于 2013年 4 月来本院门诊就诊。查血常规示：白细胞 59.37×10^9/L,Hb 116 g/L,PLT 69×109^/L。骨髓穿刺结果：增生Ⅱ级,粒系增生活跃,占 73%,原粒占 4%,早、中幼粒细胞比例偏高,形态大致正常；红系占 20%,原红以下可见；全片可见巨核细胞 286 个,可见颗粒巨、裸核巨,PLT 偏少。外周血白细胞分类：原粒 2%,早幼 4%,中幼 10%,晚幼 8%,杆状 36%,分叶 32%,淋巴 6%,单核2%。染色体：47,XX,＋8[10]。融合基因 RT-PCR 检查报告示：BCR/ABL(-),WT1 基因实时定量检测为 9.9%。B 超检查肝脾无肿大。诊断为 MDS/MPD。给予青黄散(0.4 g/粒),嘱患者饭后服用,并根据耐受情况调整用量。早晚各 1 粒,服用 3 d 后,加量至早中晚各 1 粒,未有明显消化道症状,服用 3 d 后再次加量至早中各 1 粒,晚 2 粒服用。每日服用4 粒时胃脘不适,大便日行 2 次。服用 2 周后就诊,血常规示：白细胞 24.99×10^9/L,Hb 116 g/L,PLT 69×10^9/L。外周血白细胞分类：原粒 2%,中幼 2%,晚幼 2%,杆状 20%,分叶 58%,淋巴 14%,单核 2%。续予青黄散,用量维持在早中晚各 1 粒。服用青黄散 3 周后,白细胞降至正常,外周血白细胞分类原始粒细胞消失,幼稚中性粒细胞 6%～22%不等,PLT 于服用青黄散 3 个月后升至 98×10^9/L。 2016年 8 月初,患者因肺部感染于某医院住院治疗,白细胞升至 42.2×10^9/L,考虑有向急性白血病转化可能,口服羟基脲 1 g/次,每日 2次,共用 4 d,复查血常规三系减低,骨穿及活检结果仍符合 MDS/MPD,8 月 25 日起患者停用青黄散。9月9日出院后仍三系减低,白细胞最低至 1.3×10^9/L,中性粒细胞绝对值 1.0×10^9/L,Hb 最低 87 g/L,PLT 进行性下降至 6×10^9/L,患者双下肢出现瘀斑。于 9 月 19 日住入本院。住院期间予促血小板生成素、输注血小板及补肾健脾、益气止血中药治疗。10 月底出院,血常规示：白细胞 3.61×10^9/L,Hb109 g/L,PLT 42×10^9/L,外周血白细胞分类：中幼 12%,晚幼 10%,杆状 10%,分叶 34%,淋巴 26%,单核 8%。出院后门诊随诊,兼以针对出现症状辨证使用中药汤剂治疗,白细胞、PLT 逐渐升至正常,Hb 在 100～110 g/L 之间。2017 年 2 月 17 日起重新开始服用青黄散,每日 0.4 g 渐加至 0.6 g,血象一直保持正常。2017年 5 月初无明显诱因出现白细胞、PLT 增高,血常规示：白细胞 25.38×109/L,Hb 95 g/L,PLT 400×10^9/L,外周血白细胞分类：原粒 2%,早幼 7%,中幼 5%,晚幼 12%,杆状 20%,分叶 26%,淋巴 15%,单核 4%。青黄散加至日 1.2 g,2 个月后血象再次全部恢复正常,现已停药 1 个月,外周血象稳定 Hb 114 g/L,白细胞 4.8×10^9/L,PLT 120×10^9/L。

分析

MDS 外周血象的特点为 1～3 系血细胞减少,但临床上时常可见到具备 MDS 的特点而又兼有某一血细胞计数增高的患者,而不能诊断为纯粹的 MDS 某一类型。2001 年 WHO 在髓系肿瘤中新增设 MDS/MPD 一类疾病,概括了本病的特点。该患者血小板减少 6 年,应用激素疗效不佳,并出现异常染色体＋8,WT1基因百分比增高,而后又出现外周血白细胞计数显著升高,并可见各阶段的幼稚粒细胞,未见嗜酸及嗜碱细胞增多,肝脾无肿大,因此可诊断为 MDS/MPD,应属于分类不明类型。在治疗上主要采用羟基脲等化疗药物降低过分增殖的细胞系列的数量,但与此同时还可使原本减少的细胞系进一步下降,因此该类化疗药物治疗 MDS/MPD 缺乏特异性,使用羟基脲时常可导致三系血细胞减少,故治疗难度大、预后差。该例患者在疾病过程中曾使用羟基脲治疗,总量仅用至 8 g 就出现了明显骨髓抑制并需要输注血液制品支持,充分表明化疗药物治疗 MDS/MPD的局限性。服用青黄散不仅使该患者过高的白细胞下降,同时又能使降低的 PLT 计数恢复正常,改善了患者的生存质量,体现了青黄散治疗 MDS/MPD 的优势。