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引言：近日，日本弘崎大学医学院Hiroki Maita博士等于Journal of General and Family Medicine杂志发布了一则病例，报告了一例与西格列汀相关的严重水肿和血疱不良事件。建议临床医生在诊疗不明原因的水肿和血疱患者时，将二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）考虑在内。

案例分享

患者为79岁女性，伴有高血压、糖尿病、骨质疏松症、便秘，因下肢严重水肿和血泡被转诊至我院（图1A）。患者4年前被诊断为糖尿病，用药西格列汀3年，血压、血糖水平控制良好，在出现上述症状前体重为54kg。

大约3年前，患者出现双下肢水肿，缓慢进展，曾在一家初级护理医院进行了详细检查。非对比CT显示左肾上腺有肿瘤，内分泌检查未发现激素异常，被诊断出患有非功能性肾上腺肿瘤。其他血液检查和下肢静脉超声均未发现明显异常。几个月前水肿加重，出现血性水疱，使用利尿剂未见缓解。

患者首次来我院就诊时，服用的药物有氯沙坦、西格列汀、螺内酯、鲁比前列酮、复合维生素B、葡萄糖酸钾。因怀疑二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）可能会诱导大疱性类天疱疮（BP）和水肿，遂要求其停用西格列汀，其他药物未变化。西格列汀停药一周后，水肿明显改善，未出现新的水疱，体重由62.3 kg降至55.5 kg（图1B）。

在之后的随访中，检查患者抗bp180抗体为阴性，大疱性类天疱疮（BP）被排除在外，最终诊断为DPP-4i导致的水肿、水疱。就诊后44天，患者体重进一步下降到49.0kg，双足水肿改善明显，尽管停用DPP-4i，血糖仍保持良好控制。

图1 患者第一次来我院就诊时（A）和停用西格列汀后1周时（B）

DPP-4i相关皮肤不良反应，哪些患者风险更高？

虽然一些病例报道过DPP-4i相关大疱性类天疱疮或水肿，但这种不良反应实属少见，停药可自行恢复，DPP-4i的总体安全性良好。

DPP-4i诱导水泡形成的机制尚未被充分阐明，考虑药物可能会引发某些免疫致病反应。通过对DPP-4i相关BP病例进行分析，有学者发现这种不良反应与患者自身携带HLADQB1*03:01基因相关，不过目前尚无法依据患者的基本特征来准确判别。

本案例带来两项启示

首先，对于原因不明的皮疹和水肿，应考虑药源性因素。据报道，多种药物可能会出现皮肤相关的不良事件。因此，初级保健医生应该了解老年患者的所有药物使用情况，并且应该对意外的、非特异性的药物不良事件予以警惕，特别是对于不良反应信息有限的新药。

其次，医生应该掌握患者每种药物的用药史，以形成合理的诊断假设。通常随着记忆力/智力下降，有些老年人可能无法提供提供准确的病史和用药史。因此，初级保健医师应注重与医疗专业人员和家属的全面合作，以获取更全面的信息，以便进行更准确的诊断和治疗。

医脉通编译整理自：Maita H, Kobayashi T, Akimoto T, Osawa H, Kato H. Severe edema and blood blisters of the lower extremities caused by sitagliptin, a dipeptidylpeptidase-4 inhibitor. J Gen Fam Med. 2021;00:1-2.