【作者：芮瑞】

自Branemark建立现代种植体系以来，种植体植入时的初期稳定性被视为种植手术成功的先决条件。种植术中所需最大旋入扭矩值（insertion torque value，ITV）常作为临床医师最常用评价稳定性的客观指标。由于扭矩值获取较为方便，目前仍是临床传统且主流的评估方法。旋入扭矩仅能获得一次数值，无可重复性，单位以N.cm表示。

（临床常见某种植系统的扭力扳手图）

种植体植入牙槽窝后，其表面与种植窝骨壁初始接触，形成种植体初期稳定性。随着骨表面改建，初期稳定性不断降低，继发稳定性不断上升，在植入3周后便进入稳定低谷期，而提升初期稳定性则是种植体成功度过这一稳定低谷期的重要手段。因此，种植体植入后如何获取良好的初期稳定性尤为重要。合理的种植体植入扭矩不仅反映种植体承载能力，也是拥有初期稳定性的必备条件。

（种植体稳定性模式图）

种植体植入若初期稳定性不足，会对种植体骨结合的过程产生影响，出现种植体的轻微松动，导致界面间形成纤维结缔组织。有学者认为种植体的微动度大于100μm会导致纤维组织长入，导致骨组织不能进入从而影响骨整合[1]。但是，若过分强调初期稳定性，则会造成扭矩值过大，同样不利于成骨。主要原因在于：1.高扭矩产生的热量使得种植体与骨界面产生高温使骨结合失败；2.高扭矩对骨面产生过高压力，影响骨的血液循环导致骨坏死；3.高扭矩破坏种植体与基台连接部分，导致修复后基台及修复体出现机械并发症。

01「第五次ITI共识」

第五次ITI共识研讨会上对于种植体植入的最佳植入扭矩范围进行了规定[2]：

1.当植入扭矩值≥20-45N.cm之间时种植体的成功率才能获得有效保障。

2.当计划进行种植体支持的单冠即刻修复时，植入扭矩应达到20N.cm以上。

3.当计划进行种植体支持的全口即刻修复时，植入扭矩应达到30N.cm以上，且种植体长度应在10mm及以上。

（同时满足条件包含了种植体稳定系数及全身因素的考量，因不在本文讨论范围，此处不做赘述）

02「扭矩影响因素」

那么，在临床上哪些因素会影响种植体的植入扭矩值呢？

一.骨质和骨量

骨质和骨量不足被认为是导致种植体失败的最主要因素。一般认为皮质骨的厚度及存在与否对于获得初期稳定性起着至关重要的作用。

（下颌骨纵向剖面图，外层可见白色致密皮质骨，内层可见蜂窝状疏松松质骨）

当今应用最广泛的骨质评估方法为Lekholm 和 Zarb’s骨密度分类标准，即根据颌骨皮质骨与松质骨的含量比例及松质骨疏松程度用骨质量指数(BQI)分为四个等级：I、II、III、IV型[3]。

骨质量指数等级图

A.I 型骨：颌骨几乎完全由均质的密质骨构成

B.II型骨：厚层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨

C.III型骨：薄层的密质骨包绕骨小梁密集排列的松质骨

D.IV型骨：薄层的密质骨包绕骨小梁疏松排列的松质骨

其中，第II型和第 III型骨是比较理想的，相较于IV 型骨，会大大提高种植手术成功的可能性。下颌前牙区的最大植入扭矩值要高于其它区域，其次依次为上颌前牙区、下颌后牙区、上颌后牙区[4]。

二.种植体形态及设计

种植体的长度和直径对种植体的初期稳定性有着非常重要的影响。长度越长、直径越大的种植体能够获得更高的成功率。但是骨质和骨量的因素往往限制了种植体尺寸的选择。也有研究认为由于皮质骨较松质骨更致密，且种植体应力多集中于皮质骨，因此相较于长度，种植体直径对于初期稳定性的影响更大。此外，根型种植体比柱形种植体能获得更好的初期稳定性，特别是在松质骨（如四类骨）中。螺纹种植体比不带螺纹种植体更能获得初期稳定性[5]。

（柱形种植体与根型种植体）

三.医师的经验

医师的手术技巧与经验对于成功的种植治疗非常重要，医师经验不足可能使治疗复杂化，只有富有经验的医生才能开展高难度的治疗项目如即刻种植、即刻负重等。

（临床种植体使用手动扭力扳手植入图）

03「提高扭矩的临床经验」

在临床当中，有哪些操作技巧可以提高种植体植入扭矩呢？

1.术前利用CBCT详细了解种植区域骨信息，评估骨密度和皮质骨厚度，在术前选择合适的种植体型号，对种植体初期稳定性进行预判。

2.种植体植入应尽量按照缺失牙理想牙长轴方向，略偏舌侧，尽量保证更多皮质骨。

3.在骨质质疏松区域采用级差制备技术（undersized drilling），使种植体大于最终制备完成的种植窝洞，以期产生挤压力，保证良好的初期稳定性。

（通过级差制备技术在骨质疏松区域获得良好种植体植入扭矩）

4.骨质疏松部位如上颌后牙区还可使用更具侵略性螺纹设计的种植体以获得更好的初期稳定性。

5.若术中发现种植体初期稳定性不足，而骨量较为充足，可选择更长或直径更大的种植体。

6.若骨量受限，且种植体松动无锁结，则应取出种植体，在种植窝内植入自体骨屑或骨代用品颗粒，从而达到摩擦固位的目的。若间隙大于0.5mm，则选择较大自体骨作为楔子固位，间隙内充填骨代用品，仍能达到骨结合[6]。

对于临床种植体植入操作，仍然需要种植医师在拥有充足的经验和手感下，采用一系列的技巧，才能够获得满意的种植体植入扭矩。

参考文献：

[1]丁鑫，武海波，岳广娜，等．ＮｏｂｅｌＲｅｐｌａｃｅ～（ＴＭ）Ｔａｐｅｒｅｄ种植体早期稳定性相关影响因素的研究［Ｊ］.牙体牙 髓牙周病学杂志，2016,26(2):78-81

[2]Gallucci GO, Benic GI, Eckert SE, Papaspyridakos P, Schimmel M, Schrott A, Weber HP. Consensus statements and clinical recommendations for implant loading protocols. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:287-90. doi: 10.11607/jomi.2013.g4. PMID: 24660204.

[3]Lekholm Zarb GA.Patient selection and preparation. In:BranemarkPI.GA,AlbrektssonT(eds).Tissue-Integrated Prostheses:Osseointegration in Clinical Dentistry.Plastic & Reconstructive Surgery,1986,77(3):496-497

[4]Comelini R,ScaranoA,CovaniU,et al.Immediate one-stage post extraction implant :a human clinical and histologic case report[J].Int J Oral Maxillofac Implants,2000,15(3):432-7

[5]Bilhan H , Geckili 0, Murncu E, et al. Influence of surgical technique, implant shape and diameter on the primary stability in cancellous bone[J]. J Oral Rehabil, 2010,37(12）：900-9072) 900-907.

[6]Shin SY, Shin SI, Kye SB, et al. The effects of defect type and depth, and measurement direction on the implant stability quo

tient value[J]. J Oral Implantol, 2015, 41(6): 652 ⃠656. doi: 10.1563/AAID-JOI-D-13-0031.