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AECOPD患者脱离有创呼吸机，把握时机是关键！

作者 | 长沙市中心医院 呼吸科小超人

来源 | 医学界呼吸频道

病例

老年 男性 67岁

咳嗽、咳痰、活动后气促20年，加重2天于2019年2月23日入院。

既往：高血压病、糖尿病、冠心病。

入院体查：T（体温）36.8℃ 、P（脉搏）129次/分、RR（呼吸）25次/分、BP（血压）173/90 mmHg。

急性病容，嗜睡，球结膜水肿，颈静脉充盈。桶状胸，叩诊过轻音，双侧呼吸运动减弱，双肺呼吸音低，呼气延长，双肺可闻及大量干湿啰音。心界扩大，心率129次/分，心律齐，剑突下心音明显增强，P2亢进，无杂音。腹软，全腹无压痛。无杵状指，双下肢轻度水肿。

辅助检查：

血常规：WBC（白细胞）17.16×109/L、N（中性粒细胞百分比）89%、Hb（血红蛋白）184 g/L、Plt（血小板）145 ×109/L，

电解质、肝功能、凝血功能、BNP（脑钠肽）、DDR（D-D二聚体）、肌钙蛋白正常，

快速血糖 12.40 mmol/L，

动脉血气分析：pH（酸碱度）7.32、pCO2（二氧化碳分压）77.9 mmHg 、pO2（氧气分压）47.54 mmHg、 Be（碱剩余）39.2 mmol/L 、Lac（乳酸浓度）3.2 mmol/L。

入院诊断

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）

Ⅱ型呼吸衰竭

慢性肺源性心脏病失代偿期

2、肺部感染

3、冠心病（缺血性心肌病型）

心功能Ⅲ级

4、高血压病3级，很高危

5、高脂血症

6、类固醇糖尿病

7、青光眼术后

治疗经过

无创佩戴1小时后复查动脉血气分析：pH 7.27、pCO2 91 mmHg、pO2 122 mmHg、HCO3 41.8 mmol/L、Lac 1.1 mmol/L、Be 14.9 mmol/L。

病情恶化但家属不同意转监护室，普通病区继续无创辅助，第2天上午（2月24日 8:10）转入呼吸监护室。

（2019年2月24日 10:10）无创佩戴下患者： HR 140次/分、RR 38次/分、BP 166/98 mmHg、SpO2（血氧饱和度）80%呼吸窘迫，予以经口插管接有创通气。

初始参数：P-SIMV+PSV（压力型同步间歇指令通气和压力支持通气结合模式）f 16次/分、Pi （吸气压力）23 cm、H2O PS（压力支持）23 cm、H2O PEEP（呼气末正压通气）5 cm、H2O FiO2（吸入氧浓度百分比）60%。

有创1小时血气分析：pH 7.30、pCO2 82 mmHg、pO2 116 mmHg、HCO3 40.3 mmol/L 、Lac 0.6 mmol/L、Be 8.9 mmol/L。

亚胺培南西司他丁抗感染

脱离有创呼吸机的时机到了！

问题1：患者感染得到有效控制，2月27日抗生素降阶梯为哌拉西林他唑巴坦。氧合改善但二氧化碳仍高，需要呼吸机压力支持高，下一步怎么做？

1、继续使用SIMV（同步间歇指令通气）模式，下调f并逐渐下调Pi/PS力度；

2、开始SBT（2小时自主呼吸试验）；

3、改用PSV（压力支持通气）模式，并逐渐下调PS力度；

4、拔除气管插管改用无创呼吸机序贯；

5、拔除气管插管改用经鼻子高流量序贯。

选择2、开始SBT！

SBT设置 PS 10 cm、H2O PEEP 4 cm、H2O FiO2 40%。

SBT失败！是继续还是等待机遇？

问题2：患者出现呼吸频率明显增快，呼吸机监测到的呼出潮气量明显下降，SBT失败，下一步怎么做？

1、继续使用SIMV模式，下调f并逐渐下调Pi/PS力度；

2、明日SBT；

3、改用PSV模式，并逐渐下调PS力度；

4、拔除气管插管改用无创呼吸机序贯；

5、拔除气管插管改用经鼻子高流量序贯。

是机遇不需要再等待，呼吸科医生有法宝！

建立人工气道并实施机械通气是生命支持的重要手段。虽然有创机械通气能够非常有效的维持患者生命，但同时也带来了一系列的并发症，如呼吸肌乏力、上气道损伤，呼吸机相关性肺炎和鼻窦炎。一旦发生呼吸机相关性肺炎，治疗难度和医疗负担都明显增加，患者生存率明显下降。

因此，对于危重患者来说如何缩短有创通气支持的时间成为了一个重要的目标。

无创正压通气（Noninvasive positive pressure ventilation, NIPPV）的出现为缩短急性呼吸衰竭患者有创支持的时间提供了一种新的手段。

不同于传统的有创通气模式，NIPPV无需建立侵入性的人工气道，通过口鼻罩、鼻罩、全脸面罩和头罩方式将呼吸机与患者连接。通过NIPPV能够实现给氧、增加潮气量和给予外源性的呼气末正压来抵消内源性的呼吸末正压等方式来实现改善肺通气与换气、缓解呼吸困难症状和减少呼吸肌做功等作用，同时可以有效地减少有创通气所伴随的并发症。

Udwadia等于1992年第一次报道将NIPPV应用于有创通气的撤机过程中，发现NIPPV可应用于有创通气的撤机，缩短有创通气的时间，该研究中部分患者最终脱离无创呼吸机甚至恢复工作能力。此后出现了大量的有关NIPPV应用于有创撤机的研究。但NIPPV在辅助撤机过程中的作用及有效性仍存在争论。

NIPPV辅助撤机主要应用于以下三种情况：

1、有创无创序贯通气策略

2、常规撤离有创通气后改无创

3、挽救撤机后发生的呼吸衰竭

序贯通气比传统通气好处多太多，简直捡到宝！

虽然仍存在争议，但研究表明急性呼吸衰竭患者能从利用NIPPV进行早期撤机中获益，拔出气管内导管能让患者获得以下好处：

（点击可查看大图）

Nava等最早报道的多中心随机对照临床研究观察NIPPV能否缩短AECOPD患者有创通气时间。

患者在接受有创通气48 h后进行SBT。将SBT失败的50例患者纳入研究并随机分为两组，一组直接拔管改用NIPPV支持即有创无创序贯通气组，另一组继续采用有创下的压力支持通气（PSV）模式即常规撤机组。所有患者每天均进行2次SBT。

60天后25名接受有创无创序贯通气的患者有22名成功撤机，而常规撤机组的25名患者中只有17人成功撤机。此外有创无创序贯通气组的平均机械通气时间（接受有创通气天数和无创通气天数之和）要短于常规撤机组（10±7 d vs 17±12 d），60天生存率要高于常规撤机组（92% vs 72%），在有创无创序贯通气组中无一例呼吸机相关性肺炎发生，而常规撤机组中有7例。

国内12家医院的内科及呼吸重症监护病房共同参加一项以“肺部感染控制窗（ Pulmonary Infection Control Window，PICW）”为切换点，行有创无创序贯治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）所致严重呼吸衰竭的多中心随机对照临床研究。

选择因支气管-肺部感染致AECOPD并严重呼吸衰竭行有创通气，治疗后出现PICW的患者，以PICW为切换点实施有创无创序贯通气策略。研究结果指出PICW为切换点实施有创无创序贯通气可缩短有创通气时间，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，显著改善AECOPD患者的预后，但总机械通气时间差异无统计学意义。

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表1 文章比较了关键性结果：病死率，呼吸机相关性肺炎，脱机失败，再插管；重要性结果：有创通气时间，总通气时间，住ICU时间，住院时间，住院花费

图1 干预组以肺部感染控制窗为切换点实施有创无创序贯脱机，对照组采用常规脱机策略

图2 有创无创序贯通气组患者病死率更低

图3 有创无创序贯通气组患者呼吸机相关性肺炎发生率更低

图4 有创无创序贯通气组患者脱机失败率更低

图5 有创无创序贯通气组患者再插管率更低

图6 有创无创序贯通气组患者接受有创通气时间更短

图7 有创无创序贯通气组患者总的机械通气时间更短

图8 有创无创序贯通气组患者住ICU时间更短

图9 有创无创序贯通气组患者总住院时间更短

图10 有创无创序贯通气组患者住院花费更低

因此急性呼吸衰竭患者特别是AECOPD患者能够从有创无创序贯通气中获益，但同时我们要注意到早期撤机的患者仍然存在呼吸衰竭，在NIPPV的应用过程中需要丰富的理论知识和实践经验，同时也需要对患者进行紧密的监护，因为这部分患者存在随时需要紧急再插管接受有创通气的可能。

Epstein建议在开展有创无创序贯通气策略前认真考虑以下问题：

1、开始SBT时机的标准必须是安全的；

2、不存在上呼吸道阻塞；

3、在有或没有辅助下患者能够清除气道内分泌物；

4、患者能够耐受NIPPV和建立有效人机连接；

5、患者具有一定的自主呼吸能力能够耐受从有创撤机到完成NIPPV实施的过程；

6、而对于那些困难插管的患者不适合采用。

常规撤离有创通气后改无创，用于预防撤机失败！

撤机后48-72 h内需要重新插管被称为撤机失败。在重症患者中，内科患者撤机失败的发生率约10%-20%。撤机失败会带来住院时间延长、需要气管切开等一系列恶性后果。撤机失败患者的死亡风险是那些撤机成功患者的10倍。为预防撤机失败导致的高病死率，NIPPV的应用成为了一种选择。

3项随机对照实验同样支持将NIPPV立即应用于高危人群的有创通气撤机后。但不同研究纳入的高危人群标准有所不同：

（1）年龄>65岁，心衰是导致气管插管的原因或撤机当天APACHE II >12分；

（2）针对AECOPD患者；

（3）接受有创通气治疗>48 h的COPD患者，同时在进行SBT时存在高碳酸血症。

这些研究表明将NIPPV用于预防撤机后呼吸衰竭能够降低再插管和ICU病死率，Ferrer等的研究中表明针对高碳酸血症患者应用NIPPV能够降低90天病死率。

常规脱机后无创通气组病死率更低。

挽救撤机后发生的呼吸衰竭

一项有8个国家37个中心参与的多中心随机对照研究，用于评估使用NIPPV治疗撤机后发生呼吸衰竭能否降低患者的病死率。研究中共纳入221名接受有创机械通气≥48 h并在撤机后48 h内发生呼吸衰竭的患者，这部分患者被随机分为NIPPV组和常规治疗组。

研究结果提示两组病人再插管率没有差别均为48%。而使用了NIPPV的患者ICU病死率更高（25% vs 14%），与常规治疗组相比，从发生呼吸衰竭到再插管的时间NIPPV组更长（12 h vs 2.5 h）。

Esteban认为NIPPV组死亡率更高的原因，可能是NIPPV的实施导致了再插管的延误，诱发充血性心衰、呼吸肌乏力、吸入性肺炎和紧急插管并发症的出现，从而增加了病死率。

但在该研究中，COPD患者占纳入研究患者的比例不到10%，这可能是导致研究结果无差异的原因之一。

Sean P. Keenan等编写的无创通气临床指南中仅推荐将NIPPV挽救撤机后呼吸衰竭应用于COPD患者，对于没有COPD的患者不推荐使用此治疗方法。

序贯通气怎么做？精益求精确保万无一失！

无创呼吸机是一种开放式通气方式，条件允许的情况下最好用专门的无创呼吸机，因为这样的呼吸机有较大的漏气补偿能力，更能够保证通气的有效性。

连接方式的选择上，现有研究没有发现采用鼻罩和采用口鼻罩会对患者的预后产生影响，但是研究发现使用口鼻罩患者的耐受性更好。

同时需要强调的是在有创撤机后应用NIPPV的过程中需要对患者进行密切的监护，及早发现那些提示无创通气失败的临床表现：

1、呼吸急促，使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸

2、不耐受面罩和压力

3、SpO2下降、心率增快和血压下降

4、在帮助下不能有效清除气道内分泌物

5、动脉血气分析恶化

6、患者主观体验变差

特别注意那些呼吸状态在应用NIPPV最初1 h内没有明显改善的病人，比如纯氧支持下SpO2仍达不到90%，1 h内pCO2上升超过10 mmHg，呼吸频率增加10次/分，这样的患者必须马上再插管予以有创通气支持。此外对于COPD患者在应用NIPPV的同时，不应该停止使用支气管舒张剂。

文献复习完了，是抓住机遇的时候了！

SBT失败后我们的选择是：拔除气管插管并立即改用无创呼吸机序贯通气。

有创无创序贯前后患者动脉血气分析结果。

脱离有创呼吸机后第3天患者转入普通病房继续治疗。

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