前言

随着国家医药卫生体制改革逐步迈入深水区，绩效管理越来越为国家卫生行政部门和广大医院管理者所重视 [ 1 ]。国家卫生健康委员会制订了对医院进行绩效考核的操作办法，各医院积极响应，并研究和优化对科室进行绩效考核的具体方法。但在实践过程中，由于医院各科室之间差异极大，很多绩效考核指标在不同科室之间缺乏可比性，成为各医院长期以来在绩效考核中的难点，也在一定程度上影响着绩效分配的公平性［2］。现对序位进退法进行研究和探讨，旨在弱化各科室之间差异，进一步提升有关指标在不同科室之间的可比性，为构建更加科学、更加公平的绩效考核体系提供新的方法和思路。

一、序位进退法的概念形成

（一）成本收益评价困境的启示：医院作为独立运营的社会实体，成本收益一直是其为了生存和发展而不得不关注的问题［3］。例如，医院对科室进行绩效考核时，通常将收益率作为一个重要指标。然而对收益率进行考核往往会面临一个两难困境，既非常难以实现收益率的科间横向比较，但却又非常有必要对收益率进行科间横向比较。之所以如此，困难之处在于各科室在工作对象、工作内容、经济运行等方面各具特点，使得各科室的收益率存在极大差异，难以通过直接横向比较来实现对各科室的优劣评价［4］；必要之处在于如果仅以自身历史值为对照进行纵向考核，容易造成持续努力一直处于高位状态的科室与持续懈怠一直处于低端状态的科室获得同样的考核结果，从而使绩效考核失去其应有的激励作用［5］。因此，对与收益率面临类似困境的考核指标，必须利用数据重构的办法，以纵向比较与横向比较有机结合的方式进行考核，最大程度地克服横向比较固有的科间属性差异，充分发挥其强效激励作用；同时，最大程度地避免纵向比较带来的激励衰减问题，充分利用其数据可比优势。

（二）序位进退法的基本原理：针对上述“两难”问题，按照纵向比较与横向比较有机结合的思路，以可比性为基础进行数据重构，形成序位进退法的基本概念。即在具有特定考核需求的某指标考核中，对既往全院各科室的完成值标化处理后进行排序，获得每个科室该指标的序位均值作为标准值；每月对照考核标准值，考核各科室当月序位进退情况，并分别赋予不同分值。这类特定考核指标应具备2个特征：一是该指标科室之间差异较大且确需通过横向比较提升激励效能；二是该指标在整个指标体系中占有较大比重，不宜仅以考核达标或不达标进行“是否类”考核，而应当根据实际完成值赋予不同等级的分值进行“等级类”考核。例如，收益率在绩效考核指标体系中一般占有较大比重，如仅以考核达标或不达标进行“是否类”考核，则该指标考核的结果只能是“零分”或“满分”，容易造成每月考核结果出现极大波动而影响考核的科学性与合理性。因此对于收益率这类指标，应当根据实际完成值赋予不同等级的分值，即进行“等级类”考核。

二、序位进退法的操作要点

（一）统计历史完成值序位均值：在对将进行序位进退法考核的指标进行考核前，首先要统计该指标各科室历史完成情况。如考核以月为周期，则统计既往某一时间段内每月各科室的完成值，然后对该数据进行标准化处理，将除反映科室努力程度之外的所有对完成值构成影响的因素，均尽可能列为标化条件［6］。例如，科室收益与当月能够产生收益的工作日数密切相关，因此必须以有效工作日数作为与收益相关指标的标化条件。所谓有效工作日数，主要是指在对病房、急诊等单元完成值的标化过程中，虽然周末或节假日属于非常规工作日，但在此期间仍产生收益，故将部分单元的非常规工作日按一定比率折算为有效工作日。最后，对每月各科室的标化完成值进行排序，获得序位值，各科室以指定时段内各月序位值的均值作为对本科室进行考核的基准值。

（二）对当前完成值进行序位进退考核：根据某序位等级类考核指标在整个绩效考核指标体系中的重要程度，确定该指标的考核总分值，并根据实际情况合理确定各序位进退值的得分分值，以此序位进退赋分表及上一步骤形成的各科室序位基准值共同构成该指标的考核框架。在每月对该指标的考核中，依据本月各科室标化完成值的序位与基准序位值比对结果，分别赋予不同得分分值。假设利用德尔菲法或其他管理学方法，确定收益率考核的总分值为10分，各序位进退值赋分情况见表1。若某月某科室标化后的收益率在全院各科室排序的序位值较基准值按四舍五入规则取舍为上升2位，则在该指标考核中获得7分。

（三）末端对象的考核方式：按照上述方法对全院各科室进行考核时，序位基准值处于前位或后位的科室会出现上升或下降空间不足的问题，因此必须在考核方式上对处于前位或后位的科室进行适当变形调整。本研究给出的调整措施是对前位或后位科室与相应历史时间段内的自身完成值进行比较，以当月完成值优于历史月份的数量占比赋予不同的得分分值，见表1。处于前位的科室将考核中位数下移以适当体现对优秀科室的褒奖，处于后位的科室将考核中位数上移以体现对落后科室的策勉。一般科室按表1保持与既往考核结果相当，即可以获得5分；前位科室若超过40%的历史完成值，即可以获得5分；后位科室则须超过60%的历史完成值，才可以获得5分。

（四）设置新建单元的调整措施：在上述考核方式确定以后，如根据医院建设发展需要，设置了需要考核该项指标的新建单元，则必须进行适当调整。通常，对新建单元某一指标的考核均存在一个或长或短的试行过程，尤其是需要以历史数据为对照的考核指标，必须在试行过程中完成历史数据的积累［7］。对于序位进退类指标，新建单元试行考核期间的完成值不纳入全院各科室排序范围，原有考核单元仍按原序位基准值和当月序位值进行考核。新建单元在完成值积累过程中，合理确定不同时限内与自身历史值的比较规则，并分别赋予不同得分，且该规则应当建立在对新建单元积极性的正面认可与有效引导之上。完成所需历史积累进入正常考核阶段以后，新建单元按其历史完成值在全院所有单元中的序位均值确定基准值进行考核，原有各考核单元则须按历史完成值中新建单元纳入前后的月份数量之比进行合理折算，重新确定考核基准值。

三、序位进退法的可行性分析

（一）信息技术的发展为序位进退法的实施创造了条件：从上述过程来看，采用序位进退法进行考核的过程较为复杂。但是对于某些考核指标，必须通过这个过程才能让考核更具科学性和合理性。因此，在确认采用序位进退法进行考核的必要性之后，我们应当思考如何快捷完成该类型指标的考核。事实上，在计算机技术广泛应用的今天，利用信息化手段完全可以快速实现对该类型指标的历史完成值标化、序位基准值计算、序位进退值赋分和月度完成值考核，也可以利用计算机编程中的判断语句，快速实现对前位科室、后位科室和新建科室的判断与考核。

（二）医改政策的推进为序位进退法的实施提供了动力：我国医药卫生体制改革的一个重要导向是突出公立医院的公益特征，推动各级各类医院在政策引导和机制约束下主动克服趋利行为［8］。序位进退法的应用，可以将原本不同科室之间不具可比性且与绩效分配直接关联的考核指标，在不同科室之间进行公平比较。尤其是可以将成本收益相关因素进行公平的指标化考核，改变了以往很多医院成本收益与科室收入直接相关、绩效分配趋利倾向较为明显的问题［9］。因此，序位进退法的应用顺应了我国医药卫生体制改革的目标导向，这也使得医改政策的推进成为序位进退法应用于实践的内在动力。

（三）绩效管理的实践为序位进退法的实施提供了条件：军队医院针对纳入军队编制的医务人员全面推广应用的岗位绩效津贴分配办法中，将成本收益相关因素进行指标化考核，迈出了公立医院破解趋利难题的关键一步［10］。笔者所在医院在此基础上，进一步优化相关指标的考核办法，探索以序位进退法对此类指标进行考核，为提升绩效考核的科学性和公平性提供了新的思路。探索实践表明，序位进退法作为一种绩效指标考核方法，适用于各级各类医院科室之间差异较大且确需横向比较的绩效指标考核。尤其是在公立医院对科室成本收益相关指标进行考核时，采用序位进退法能够使考核更具科学性和公平性。

四、序位进退法的特点分析

（一）纵横结合弱化科间差异：序位进退法最显著的特点是实现考核指标横向比较与纵向比较的有机结合，即通过全院各科室之间的横向比较获得序位值，通过当月序位与历史序位均值之间的纵向比较获得考核得分。一般来讲，科间差异较大的考核指标不宜进行横向比较，但序位进退法的实质是仅在序位相近的科室之间进行比较，克服了所有科室进行全系列比较时科间差异较大的问题。亦即在对某科室进行考核时，以移动滤镜的方式屏蔽了与之差异较大的科室，仅截取全系列中与之具有可比性的部分进行比较。

（二）对照科学避免导向偏移：对于收益率、手术量等科间差异较大的指标，通过自身环比、同比或与某一时段完成均值的纵向比较进行考核，极易形成消极平衡而使绩效管理呈现出负面的导向作用［11］。序位进退法中融入科间横向比较的因素，如某科室以消极状态应对，则在该类型指标的考核中将持续处于低位。同时，在序位进退法的基准值设定中，可将形成历史序位均值的统计时段延长数年，也从根本上避免了以牺牲部分月份利益为代价换取后续月份更大利益的取巧行为。

（三）等级区分突显激励作用：在序位进退法中，可根据绩效管理的需求合理划分相关考核指标序位进退等级的数量与级差，灵活设定各序位进退等级的赋分分值。通过等级化考核，提升不同层级目标实现的可及性，形成正向激励作用。尤其是对于重要程度较高、分值占比较大的指标，在等级化考核中可形成阶梯式的引导力，避免了仅以考核达标或不达标作为考核结果的“是否类”考核中可能出现的明显波动，让绩效考核的激励作用呈现出稳态特征。

（四）末端调整体现奖优惩劣：利用序位进退法对医院绩效管理指标进行考核的难点在于，处于前位的科室和处于后位的科室面临进退位空间不足的处境。本研究以适当变形调整的方式解决了这一问题，并在变形调整中通过中位数的上移和下移，体现对优秀科室的褒奖及对落后科室的策勉。同时在具体实践中，可通过适当调整进退位等级设置，合理设定需要差异化处理的前位和后位科室数量，以适应不同考核需求。例如表1中需要差异化处理的前位和后位科室共有10个，即前5位与后5位科室，但表2中需要差异化处理的前位和后位科室则仅有6个，即前3位与后3位科室。

五、序位进退法在医院绩效考核中的应用价值

（一）有利于推动医院去利益化进程：在当前各医院的绩效管理体系中，大多数未能对成本收益相关指标实现有效的分值化考核［12］。序位进退法为成本收益相关指标的考核提供了新的方法和思路，克服了科室自然属性差异，可以通过多个成本收益相关指标的多角度考核，以分值化指标引导和激励各科室科学控制成本、合理创造收益，在去利益化进程中推动科室健康发展。

（二）有利于实现医院绩效分配公平：绩效管理与评价的结果一般落实于绩效分配中，医院各科室之间的差异性决定了实现绩效分配公平必须解决绩效评价中的可比难题［13］。序位进退法通过横向比较与纵向比较相结合的方式，将成本收益相关指标以公平的分值化考核纳入绩效评价体系，并以此作为绩效分配的依据，提升了医院绩效分配的公平性。

（三）有利于突出医院绩效管理导向：绩效管理的作用是引导和激励全院各科室不断提升工作完成的数量、质量和效率，因此必须从多个方面对科室工作业绩进行全面评价［14］。序位进退法进一步完善了医院绩效评价的方法体系，解决了既往绩效管理难以实施有效评价的难点问题。尤其是形成了纵向比较与横向比较有机结合的评价方法，弱化了绩效评价中的科间差异，弥补了既往医院绩效评价体系的不足之处，对科学构建全维评价体系、全面发挥绩效管理导向作用，具有很强的实用价值。