导读

淋巴瘤患者出现广泛疼痛性紫癜，凝血功能正常，是何原因？

患者，62岁女性，患有结外边缘区淋巴瘤。因右臀部和双侧下肢出现小的、无症状的紫斑，伴发热、盗汗和疲劳就诊。临床和影像学检查发现淋巴瘤进展，并开始接受R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+盐酸阿霉素+长春新碱+泼尼松）化疗。

在第一个化疗周期后，紫斑开始好转。但是，在第二个周期的前几周，出现复发且紫斑范围更大，涉及右脸颊、双耳、手臂和腿，并伴有疼痛和下肢浮肿。体温为37°C，心率91次/min，血压114/58 mmHg，呼吸18次/min，血氧饱和度98％。四肢和肢端呈现弥漫性、对称性斑块和退变性紫癜的软、薄斑块，边缘有轻微红斑，部分覆有大疱(见图1)。

图1

全血细胞计数示白细胞计数升高为18860 /μL（中性粒细胞13％，淋巴细胞43％，单核细胞9％，其他33％）；血红蛋白7.2 g/dL；血细胞比容21.8％；血小板计数142×103/μL。综合代谢组学结果不显著。纤维蛋白原水平、凝血酶原水平、部分凝血活酶时间均在正常范围内。

您接下来会做什么？

A.经验性静脉注射抗生素

B.给予蛋白C浓缩剂

C.计算磷酸钙产物

D.检测血清冷球蛋白水平

D.检测血清冷球蛋白水平

诊断：淋巴瘤相关性冷球蛋白血症

正确诊断的关键是认识到在表现良好的潜在淋巴瘤患者中以肢端为主的网状紫癜的亚急性表现。网状紫癜也可以存在于坏疽性深脓疱病（细菌性病原体[通常为铜绿假单胞菌]侵入皮肤血管并引起中性粒细胞性皮肤血管炎时发生的皮肤综合征）。但是，坏疽性深脓疱病患者通常表现为脓毒症和毒性反应，但本例患者并非如此。患有急性弥散性血管内凝血（DIC）和皮肤紫癜的患者通常也会出现类似症状和血流动力学不稳定。其中一些患者，特别是广泛暴发性紫癜患者可以获益于蛋白C浓缩剂的使用。鉴于该患者纤维蛋白原水平和凝血结果均在正常范围内，故不太可能发生DIC。磷酸钙产物在尿毒症钙化防御中可以升高。但是，广泛的钙化防御通常涉及躯干和近端肢体的脂肪区域，面部和耳朵的受累是不典型的。

讨论

当血中含有冷球蛋白时便称为冷球蛋白血症。冷球蛋白是指温度低于37℃时易自发形成沉淀，加温后又可溶解的免疫球蛋白。不包括冷纤维蛋白原、C反应蛋白与白蛋白的复合物和肝素沉淀蛋白等一类具有类似特性的血清蛋白质。根据免疫化学成分冷球蛋白分为三型：Ⅰ型是单克隆冷球蛋白，Ⅱ型和Ⅲ型是混合性冷球蛋白。（具体分型、诊断、临床表现与治疗请戳[Blood：5个病例帮你搞定冷球蛋白血症的诊与治]）

冷球蛋白血症的治疗重点在于潜在的致病原因，即癌症、感染或自身免疫性疾病。在严重情况下，患者可能需要血浆置换或利妥昔单抗或全身性糖皮质激素治疗。

患者转归

图2 左大腿紫斑活检的组织病理学特征显示血管充血并伴有透明血管内沉积物和轻微血管周围炎症（苏木精-伊红染色，原始放大倍数×100）。

该患者患有冷球蛋白血症，冷沉（淀）比容为20％。未检测出类风湿因子。通过直接免疫荧光对皮肤活检样本（组织病理学见图2）进行评估显示，血管内聚集物对IgM和轻链具有强免疫反应，支持I型冷球蛋白血症的诊断。感染性检查为阴性。

给予R-CHOP治疗淋巴瘤，辅以抗凝治疗、血浆置换并延长泼尼松减量时间。在住院期间，患者紫癜稳定并逐渐演变为坏死斑块、大疱和网状溃疡。长期随访中发现患者随着糖皮质激素剂量的逐渐减少而出现新的病灶，但随着增加糖皮质激素剂量而逐渐减缓、消退，并在之后的1年多未出现新病灶。1年后患者接受了外周血造血干细胞移植，获得完全缓解。患者将终身接受依诺肝素治疗。

医脉通编译整理自：Dayan J. Li, Alvaro C. Laga, Sotonye Imadojemu. A PatientWithWidespread Painful Purpura. JAMA. Published online October 14, 2019. doi:10.1001/jama.2019.15276