作者 | 吴志丹

单位 | 江阴市人民医院检验科

前言

急性早幼粒细胞白血病（APL）曾经是白血病中致死率最高、病情最恶劣的一种。目前，随着治疗手段的进步，它已经是所有白血病中治疗预后最好的类型之一。

APL的临床症状包括贫血、感染、发热，此外，严重广泛的出血也是其主要特征，其中颅内出血是导致患者死亡率居高不下的主要原因。

导致出血的主要原因是弥散性血管内凝血（DIC），因此及早诊断、干预DIC对挽救患者生命具有重要的临床价值。现报道新发现的一例APL患者的诊疗经过，以期为保障APL患者的安全提供参考。

案例经过

患者，女，30岁，因“牙龈出血4天入院”。2021年2月2日，患者无明显诱因下出现牙龈出血，出血不易止，伴牙龈肿痛，自服罗红霉素等治疗，效果不佳，渐出现皮肤瘀斑，2月5日出现阴道出血，量多，渐出现头昏乏力，活动后胸闷气急，稍有头痛、低热。次日，患者在乡镇卫生院检查血常规示WBC 29.35×109/L，Hb 99g/L，PLT 26.2×109/L，为了进一步诊治入住江阴市人民医院。

查体，体温37.5°C，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压122/86mmHg；全身皮肤及黏膜苍白，全身可见较多的瘀点瘀斑；两肺呼吸音粗；浅表淋巴结未触及明显肿大；牙龈可见少量渗血，咽无充血。

患者每日检查血常规、凝血项目，定期检测肝肾功能等指标，部分检测结果具体见表1。

表1血常规、凝血及纤溶部分项目检测结果

2月6日骨髓细胞学检查结果，早幼粒细胞占96%，可见Auer’s小体，红系增生低下，组化试验示：POX幼稚细胞100%阳性，提示为早幼粒细胞白血病。

2月8日外送江苏省血研所免疫分型报告提示：96.3%CD45±SS的粒细胞群体CD7-CD34-HLA-DR-CD10-CD20-CD19-CD14-CD13+CD33+CD2-CD117+Cd15-cd38+，符合早幼粒细胞的表型。

2月10日外送江苏省血研所血液病相关基因定量检测报告：检测到PML-RARα（L型）融合基因转录本相对表达量43.34%，WT1基因转录本相对表达量43.33%，EVI1基因转录本相对表达量0.01%，FISH结果为PML-RARα融合基因阳性95%。

2月22日外送江苏省血研所染色体检查示46，XX，t（15；17）（q24；q21），AML基因突变组套（二代测序）示：检测到FLT3基因，p.Asp835Val热点突变，属于FLT3-TKD突变，变异比例45.1%；检测到WT1基因p.Gln197Ter突变。

患者入院当天即给予病重，吸氧卧床休息，置于无菌层流病房行全环境保护，考虑APL的可能性大，立即给予维甲酸+亚砷酸双诱导，同时给予维生素C提高疗效治疗及输注冷沉淀4.5单位。

后续根据患者临床症状、实验室检查结果等，诊断考虑APL可以明确，治疗上继续维甲酸+亚砷酸双诱导治疗，同时加用羟基脲口服化疗，补充凝血因子、血小板，积极水化、碱化尿液，利尿等治疗。

案例分析

对存在PML-RARα基因融合的APL患者进行传统的全反式维甲酸诱导治疗时，早幼粒细胞会出现典型的细胞形态学的变化，而没有PML-RARα基因融合的病人对该治疗方法不敏感，预后方面也比典型的APL患者更差。因此，搞清楚APL患者到底有没有PML-RARα基因融合对于整个治疗过程非常重要。

但是，APL之所以临床表现凶险是因为患者多伴有出血倾向，容易发生栓塞，甚至引起DIC，导致患者早期死亡。因此，患者初诊一旦考虑APL的可能性大，应立即给予维甲酸+亚砷酸双诱导，并且密切监视血常规和凝血指标，对于高危患者可以每6小时复查一次。

该患者2月6日首次检测凝血指标发现D-Dmier高达43.37mg/L，经动态监测D-Dmier大幅度降低，FIB的水平逐步升高，PT、APTT及TT水平变化不大，见图1、2。

图1 凝血相关指标变化曲线

图2 纤维蛋白原变化曲线

本例患者从治疗第三天起D-Dmier在血浆中的水平开始大幅度降低，分析其根本原因是经过维甲酸+亚砷酸双诱导治疗后早幼粒细胞被诱导分化成熟，所释放出的异常促凝物质也明显减少，体内凝血以及继发性的纤溶活动明显减弱。

同时经多次输注冷沉淀补充纤维蛋白原及部分凝血因子，患者血浆中纤维蛋白原的含量不断增加，变化显著。该患者凝血指标PT、APTT及TT经过治疗后均有所降低，但是变化幅度不明显，见图3。

图3 PT、APTT及TT变化曲线图

理论上PT、APTT在DIC的高凝期表现为反应时间缩短，但临床上大部分表现为延长，而在低凝期以及纤溶亢进期，随着凝血因子被大量消耗，PT和APTT延长。在DIC的初期，尽管FIB被大量消耗，但是由于肝脏强大的代偿能力，其水平还能保持在正常范围内。

在本病例中，患者发病第四天入院立即检测凝血指标，PT、APTT已经升高，FBG降低至0.67g/L，而D-Dmier高达43.37mg/L，说明患者高凝期已经过去，发生继发性纤溶亢进。

PT和APTT对DIC诊断的灵敏度很高，但是APL起病非常凶险，对它的诊断和治疗是争分夺秒的，患者入院时可能已经启动DIC的进程了，此时应该重点关注D-Dmier及FIB的变化。

分析患者病历资料，D-Dmier随着APL病情变化而变化，即D-Dmier水平随病情加重而升高，好转而降低，因此动态检测D-Dmier水平可用于APL患者监测病情及疗效，评估预后。

此外，APL患者化疗后，肿瘤细胞被大量破坏而释放出促凝物质进入血液也会导致DIC的发生，因此动态监测D-Dmier对防止APL治疗并发症的发生也具有积极的作用。

总结

凝血指标的定期检测，尤其是D-Dmier及FIB浓度，对APL病情的评估、疗效观察和预后判断具有重要的参考价值。

【参考文献】

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