作者 | 张洁

单位 | 湖北江汉油田总医院

案例经过

患者，何XX，男，34岁。纳差、乏力伴盗汗2月余，患者于2020年11月无明显诱因开始出现纳差，伴乏力、夜间盗汗，偶有上腹部饱胀感，无骨痛，无发热，偶有干咳，无明显头晕、头痛，无四肢关节肿痛，患者未予重视，休息后症状无缓解，3天前患者来我院就诊。

既往史:有“慢性乙型病毒性肝炎”病史20余年，长期服用恩替卡韦分散片抗乙肝病毒治疗10年余，自诉乙肝病毒控制可。否认结核、血吸虫等急慢性传染病史。否认高血压、糖尿病史。无食物药物过敏史，2015年有背部及头部刀伤史，未遗留后遗症，预防接种史不详。

体格检查:体温:36.8C，心率100次/分，呼吸21次/分，血压102/54mmHg，神志清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。胸骨无压痛，浅表淋巴结未触及肿大，咽稍充血，扁桃体不肿大，颈软，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，无压痛及反跳痛，肝肋下2横指可触及，巨脾，质韧，表面光滑，无明显压痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

辅助检查:2021年1月12日血常规:白细胞168.4×109/L，血红蛋白110g/L，血小板261×109/L，尿酸543U/L。B超提示肝脏稍大，脾大。

外周血涂片：外周血白细胞总数极度增高，出现各阶段粒细胞，以中幼粒及以下的各期中性粒细胞多见，原始粒细胞<10%，嗜酸性，嗜碱性粒细胞易见。考虑慢性粒细胞白血病，建议骨穿及BCR-ABL融合基因及Ph染色体检查。

100×100×100×100×

2021年1月15日患者为求进一步诊治去武汉某医院，自述前一日行走时突然出现头晕，无意识不清，无肢体偏瘫，无抽搐等不适，门诊以“白细胞增高查因”收入血液科。2021年1月15日血常规:白细胞>440×109/L，血红蛋白74g/L,血小板255×109/L。

结合患者病史及各项检查结果，考虑慢性粒细胞白血病-慢性期诊断明确，追踪骨髓BCR-ABL融合基因等结果进一步评估预后分层。

经患者知情同意，予伊马替尼靶向抗肿瘤治疗，因患者白细胞异常增高，有心脑肺血管梗死风险，积极予羟基脲降白细胞，密切注意血象及生命体征变化，余继续降尿酸、水化、碱化、酌情成分输血、抗乙肝病毒等对症支持治疗。

2021年1月18日,骨髓42种白血病融合基因检测结果回报提示BCR/ABL阳性。结合患者病史及各项检查结果，考虑慢性粒细胞白血病-慢性期(sokal评分1.13分中危组)

2021年01月19日,患者神志清楚，头晕、盗汗、乏力等症状较前稍改善，一般情况可。余未诉特殊不适。患者白细胞较前明显下降，病情稳定，可予办理出院。

案例分析

慢性髓系白血病（CML，常称为慢性粒细胞白血病）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，常以外周血白细胞异常升高及中性中、晚幼粒及成熟粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多为其特征。

患者起病缓慢，典型症状为乏力、低热、多汗、脾大、不明原因的消瘦等，仅在常规体检中发现发现外周血异常增高。本病发生率约占成人白血病的15%，占慢性白血病90%以上，为慢性白血病中最常见者。本病可发生于各年龄段，以20～40岁者最多，而婴儿和儿童较少见。近年在60岁以上老年人也有增多趋势。男性略高于女性。

临床上分为慢性期、加速期、急变期，通常进展缓慢。其中，大约有90%患者诊断时为慢性期，每年约3%至4%慢性期进展为急变期。

诊断

参照WHO2008版造血和淋巴组织肿瘤诊断分期标准。

典型的临床表现，合并Ph染色体和/或BCR-ABL融合基因阳性即可确定诊断。

鉴别诊断

慢粒需与以下血液病鉴别：

01类白：

粒细胞类白血病反应是机体应激而发生的类似于白血病的血象变化。常见的原因为感染、中毒、癌肿、大出血、急性溶血、休克和外伤等。尤以感染和癌肿较多见。

Ph染色体和/或BCR-ABL融合基因阴性，外周血涂片粒细胞可伴有核左移，中毒颗粒和空泡变性，嗜碱粒细胞一般不增高，NAP积分明显增高，一般没有肝脾肿大，血小板多正常，此外，类白血病反应时解除病因血象可恢复正常。

02慢性中性粒细胞白血病（CNL）：

是一种罕见的BCR-ABL融合基因阴性的骨髓增殖性肿瘤，典型的表现是外周血及骨髓均见大量中性杆状核及分叶核粒细胞，无粒细胞发育异常，不符合WHO的BCR-ABL1阳性CML，PV,ET或PMF标准，无PDGFRA,PDGFRB或FGFR1,或PCM1-JAK2重排。

存在CSF3RT618I或其他CSF3R激活突变，或者在无CSFR3R突变时,中性白细胞持续增高(至少3个月)，脾肿大和无可识别的反应性中性白细胞增多的原因，包括无浆细胞肿瘤,或可有细胞遗传学或分子生物学检查显示的髓系细胞克隆性。

病情进展缓慢，白细胞增高以成熟中性粒细胞为主，N-ALP增高，无Ph染色体或BCR-ABL融合基因，且极少发生急性变。

03不典型慢粒（aCML）：

一种少见的骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN）的亚型，临床以白细胞增多、脾大为主要表现。

1.外周血：白细胞增多，由中性粒细胞及其前体细胞(早幼粒、中幼粒、晚幼粒细胞)增多导致，前体细胞在白细胞计数中》10%，原始细胞<20%，单核细胞<10%，无或极轻微的单核细胞绝对值增高，嗜碱性粒细胞比例<2%，无或极轻微的嗜碱性粒细胞绝对值增高。

2.骨髓：有核细胞增多，原始细胞<20%，粒细胞增多伴有发育异常，包括异常的染色质浓集现象，伴或不伴有红系和巨核系发育异常。

3.不符合WHO规定的CML,PMF，PV或ET诊断标准。

4.无PDGFRA,PDGFRB, FGFR1重排，无PCM1-JAK2。

患者为何考虑的慢粒，与上面的疾病相鉴别，主要有以下几点：

1、患者2个月不明原因消瘦10斤，乏力，盗汗，肝脾肿大，尤其巨脾。

2、白细胞异常增高，外周血白细胞总数极度增高，出现各阶段粒细胞，以中幼粒及以下的各期中性粒细胞多见，原始粒细胞<10%，嗜酸性，嗜碱性粒细胞易见。

3、类白以成熟粒细胞多见，中晚幼粒比例低，嗜酸性，嗜碱性粒细胞少见，胞浆中有中毒颗粒，空泡，一般脾不大，排除。

4、慢性中性粒细胞白血病是罕见病，以中性杆状核及分叶核粒细胞为主，无粒细胞发育异常，嗜酸性，嗜碱性粒细胞少见，排除。

5、不典型慢粒以白细胞增多、脾大为主要表现，嗜酸性，嗜碱性粒细胞少见，嗜碱性粒细胞比例<2%，排除。

案例总结

患者1月12日来我院就诊，通过外周血及血涂片马上告知慢粒待排，外送基因检测，1月15日基因结果回报，同日患者去武汉某医院就诊住院治疗，19日出院，短短7天为患者争取了时间，挽救了生命。

参考文献

[1]沈悌，赵永强，周道斌，李剑.血液病诊断及疗效标准[M].第4版，北京：科学出版社

[2]谭齐贤，张树平.临床血液学和血液检验[M].第3版，北京：人民卫生出版社.

[3]张时民，王庚.外周血细胞图谱[M].第1版，北京：人民卫生出版社.