肝癌的发病率和病死率近年来快速升高，在2020年发表的全国癌症报告中，肝癌总体病死率为13%，已成为我国死亡率第2大癌症。因此，针对肝癌的精准检出和诊断至关重要。

目前，尽管常规超声（US）、CT和MRI技术已有长足发展，但经皮肝穿刺活检仍是临床常见需求。我国2022年版原发性肝癌诊疗指南及世超联-欧超联肝脏超声造影指南中均有提及超声造影引导（CEUS-GB）可作为HCC的确诊手段，但尚未将CEUS-GB作为HCC诊断的一线诊断方法，因此值得进一步研究。

虽然既往已有研究显示CEUS引导肝穿刺活检的有效性，但均非随机对照研究，或针对特别人群、小样本量、单中心的研究。2022年8月，Radiology（IF=29.146，1区）刊载一项前瞻性、随机对照的多中心大样本研究（A Multicenter Randomized Controlled Study of Contrast-enhanced US versus US-guided Biopsy of Focal Liver Lesions. Radiology. 2022 Aug 2:212317.），针对该问题提供了更为客观、严谨的临床证据。

目标和方法

（1）比较常规超声引导(US-GB)与CEUS-GB肝脏局灶性病变穿刺活检的诊断效能。

（2）2016年3月—2019年8月，在中国9家医院开展前瞻性多中心研究，选取经US、CT或MRI发现肝脏局灶性病变并拟行肝穿刺活检的人群，随机分为US-GB组和CEUS-GB组。当组织病理学诊断为恶性病变时被认为是真阳性结果。良性或不确定的病变需要在6个月或更长时间通过再次活检或临床随访进一步明确诊断。

研究主要终点为诊断准确率，次要终点是阴性预测值和敏感度。

研究结果

CEUS-GB相较于US-GB具有更高诊断准确率 (96% vs 93%, P=0.002)，特别是对直径＜2.0cm的病灶（96% vs 88%，P=0.004）和HCC的诊断 (93% vs 80%, P=0.008)。

对肝转移瘤的诊断准确性CEUS-GB与US-GB相当 (98% vs 95%, P=0.63)。

有257（25%）例患者经CEUS检查，改变了目标活检病灶或区域。

CEUS-GB和US-GB两种活检方法的阴性预测值均适中，但CEUS-GB显著高于US-GB（74% vs 57%，P=0.001）。

图 一组代表CEUS后改变活检病灶的图像：49岁男性患者，US发现患胃肠道间质瘤和肝脏局灶性病变

注：（A）US扫查以肝V段低回声病变为目标穿刺点。CEUS显示该病变（箭头）为薄环状增强，考虑病变中央为坏死区域。（B）CEUS扫查显示肝V段有另一动脉相增强病灶。因此CEUS检查后这个病灶被选定为目标穿刺病灶。（C）CEUS引导下对这个相对较小的增强病灶（蓝色箭头）在门脉相进行穿刺（白色箭头表示穿刺针）。（D）病理结果证实间质瘤肝转移。（HE染色；原始放大100倍）

结论

CEUS引导下肝脏局灶性病变活检的诊断准确度高于US引导下活检，特别是在＜2 cm的病变和肝细胞癌中的诊断。

文章指出：“CEUS-GB组257例(25%)受试者在接受CEUS后出现靶病变或靶区改变，可能因此致使该组活检准确度提高。正如世界医学与生物学超声联合会的指南所示，这可能与对比增强超声能够更加清晰地划分坏死区域有关。此外，CEUS 还可用于识别病变的血管化区域。并且，延迟相低增强是一种众所周知的恶性肿瘤 CEUS 模式。因此，本研究证实，CEUS 有助于准确识别穿刺区域和指导活检。“

文献解读

（1）本研究纳入的研究对象为临床判断需要做肝穿刺活检患者，这一点文章没有详细描述，这里有两个依据：

①根据最新的2022版中国原发性肝癌诊疗指南中的肝癌诊疗路线图，需要穿刺的结节为：在有慢性肝病或肝硬化的病人，发现肝内＞2cm、且CEUS、CECT及EBO-MRI检查无一有典型HCC表现者；

②根据美国放射学会CEUS LI-RADS的推荐：对于LR-4及LR-M类结节推荐活检。

（2）CEUS-GB肝穿刺活检会涉及到对造影剂的重复注射应用的问题。而声诺维的说明书有明确阐述可以二次注射，这也是声诺维的一个优势。且到目前为止，尚无药物过量的病例报告。已有大样本量安全性研究证实其安全可靠。

参考文献

[1] Number of new cases in China. . 2020

[2] 国家卫生健康委办公厅. 原发性肝癌诊疗指南(2022年版)

[3] Dietrich CF, et al. Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) in the Liver-Update 2020 WFUMB in Cooperation with EFSUMB, AFSUMB, AIUM, and FLAUS. Ultrasound Med Biol 2020;46(10):2579–2604.

[4] 声诺维说明书2020版

[5], accessed 2 July 2022

[6] Tang C, et al. Safety of sulfur hexafluoride microbubbles in sonography of abdominal and superficial organs: retrospective analysis of 30,222 cases [J]. J Ultrasound Med, 2017, 36(3): 531-538.

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