近日，《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》正式在《中国医学前沿杂志(电子版)》发布。以下选取指南的部分内容进行整理，供大家参考。

一.STEMI的诊断

1.迅速确立STEMI的早期诊断

接诊急性胸痛患者后，应该在10 min内完成12导联，必要时完成18导联心电图的记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。从心电图明确诊断STEMI的时刻（T0）开始计时，启动溶栓及抗凝等相关治疗。

确诊STEMI的主要依据，包括以下几点。

（1）梗死性心绞痛的特点包括疼痛程度重，疼痛时间＞20 min，含服硝酸甘油、消心痛或速效救心丸后不缓解；

（2）STEMI患者的心电图出现ST-T动态演变，包括①T波增宽、增高、高耸→ST-T融合抬高→ST-T单相上斜型、弓背向上曲线型抬高→病理性Q波形成；②T波由直立开始倒置并逐渐加深→ST段恢复至基线；③缺血性T波由倒置较深逐渐变浅；④病理性Q波持续存在→ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留病理性Q波。

（3）心肌坏死标志物水平升高。肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTn）I或T超过正常上限的2倍。

早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成。主要依据梗死性心绞痛的特点，心电图T波增宽增高、ST-T融合抬高等动态演变即可考虑作出STEMI的早期诊断。

需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉夹层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗凝抗栓药物。此外，还需除外急性肺栓塞、急性心包炎等与胸痛相关的疾病。

2.STEMI溶栓前急诊实验室检查

（1）应行心肌坏死标志物、血常规、血钾等电解质及血气分析检查。

（2）应在肝素及溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标。根据条件，建议检测活化部分凝血活酶时间（APTT）或活化凝血时间（ACT），无条件者可考虑使用试管法凝血时间估测凝血指标，以期为后继溶栓及抗凝治疗提供基础对照指标。

（3）根据条件，建议检测随机血糖和血清肌酐水平，酌情可考虑行脑钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）及D-二聚体检查。

上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行，以提高检验时间效率。

表1. STEMI溶栓前急诊实验室检查

3.STEMI溶栓前病情危险评估

STEMI溶栓前应根据病情变化实时进行危险评估。

常见的高危STEMI患者包括：

（1）高龄，年龄≥75岁，尤其是老年女性；

（2）原有严重的基础疾病，包括糖尿病、肝肾功能不全、脑血管病等；

（3）重要脏器出血病史，包括脑出血、消化道出血等；

（4）大面积急性心梗，如急性广泛前壁心梗-急性前壁、侧壁、高侧壁心梗；急性广泛下壁心梗-急性下壁、正后壁及（或）右室心梗；

（5）陈旧心梗、反复再发心梗、缺血性心肌病、心力衰竭病史；

（6）原有多支病变、左主干病变；

（7）合并严重并发症，如恶性心律失常-室性心动过速、室颤、高度房室传导阻滞、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等；

（8）院前有心搏骤停-心肺复苏患者。

根据有无心力衰竭的表现及其相应的血流动力学改变的严重程度，将STEMI引起的心力衰竭按Killip分级法可分为四级：

Ⅰ级：尚无明显心力衰竭；

Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；

Ⅲ级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；

Ⅳ级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。

此外，也可通过TIMI评分、GRACE评分对STEMI患者进行早期危险分层。

表2. TIMI危险评分系统

注：*为欧美数据，国人推荐以<50 kg计分。

表3.GRACE危险评分系统

二.STEMI溶栓前的处理

1.基本处理

1.1 常规处置

常规处置需要即刻进行。

（1）根据病情应选择合理、舒适的体位，避免用力活动，减少应激刺激和心脏负担。

（2）应给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧的心理压力。

（3）应即刻给予心电监护，及时了解患者的心率、血压、呼吸及指氧饱和度情况；FMC 10 min内应该完成12导联，必要完成18导联心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器进入备用状态。

（4）STEMI诊断一旦确立，应在FMC 20 min内完成以下处置。

①建立顺畅的静脉通路，并同时同步进行静脉采血，尽量避免肌内注射；

②氧饱和度＜90%时，可酌情考虑不同方式给氧如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等，无低氧血症的患者可不予吸氧；

③镇静止痛。STEMI患者胸痛持续存在时，如无反指征，应该给予镇静止痛治疗，减轻疼痛，消除精神恐惧心理，降低交感张力。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。

1.2 β受体阻滞剂

STEMI发病早期常伴有高交感张力状态，即高儿茶酚胺血症。若患者如无禁忌证，应早期舌下含化、口服或静脉应用β受体阻滞剂如美托洛尔等，降低交感张力，提高室颤阈值，预防恶性快速性室性心律失常。同时减少心肌耗氧量，改善缺血区域心肌的氧供需失衡，缩小心梗面积，对降低STEMI急性期死亡率和改善远期预后均具有重大意义。

1.3 硝酸酯类药物

若无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用。

1.4 纠正低钾血症

STEMI伴室性心律失常且无禁忌证时，应即刻于近心端静脉给予补钾治疗，维持血钾水平＞4.5 mmol/L，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生。

2.STEMI溶栓前的抗凝、抗栓治疗

2.1 抗凝治疗

STEMI确诊后10 min内应完成早期肝素化治疗。

目前，STEMI溶栓前临床常用的抗凝药物为普通肝素和低分子肝素。

普通肝素是STEMI溶栓或PCI术前甚为关键的基础性治疗，可在救护车或就诊诊室给予。越早给予，患者获益越大。一旦确诊STEMI，应立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行！

需强调的是，在STEMI早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代。

2.2 抗栓-抗血小板治疗

（1）阿司匹林

阿司匹林作为抗血小板口服制剂的首选药物。只要无禁忌证，所有STEMI患者均应立即口服阿司匹林，负荷剂量为300 mg，维持剂量为75～100 mg，每日1次。

（2）吲哚布芬

吲哚布芬胃肠反应小，出血风险低。可考虑作为有胃肠道出血、消化道溃疡病史、阿司匹林不耐受患者的替代治疗，负荷剂量为200 mg，维持剂量为100 mg，每日2次。

（3）氯吡格雷或替格瑞洛

氯吡格雷或替格瑞洛系P2Y12受体抑制剂，STEMI患者应尽早使用P2Y12受体抑制剂。相较于氯吡格雷，替格瑞洛具有更快速、直接强效抑制血小板聚集的特点，且不受细胞色素P450 2C19等基因多态性的影响。

高危缺血且需要使用强效抗血小板药物的患者、存在氯吡格雷耐药倾向的STEMI溶栓患者，若年龄＜75岁，在阿司匹林基础上给予替格瑞洛，负荷剂量为180 mg，维持剂量为90 mg，每日2次；若年龄≥75岁，则使用氯吡格雷，剂量为75 mg，以后75 mg，每日1次。

（4）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

对于急性STEMI、高血栓负荷、溶栓失败的患者可考虑给予分层剂量的替罗非班。

依替巴肽是一种多肽类的Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。STEMI患者应用依替巴肽可防治PCI术后慢血流或无复流的状况。

对于发病时存在呕吐、消化道功能障碍，无法口服抗血小板药物、重症STEMI患者，可考虑应用适量替罗非班或依替巴肽，但应警惕，使用替罗非班或依替巴肽溶栓的同时可能增加出血风险，多种抗血小板药物叠加时出血风险更高。

表4.STEMI抗栓前的抗凝、抗血小板治疗

建议基层医院备有STEMI抢救箱，存放STEMI救治必备药物，包括肝素、替罗非班或依替巴肽、吗啡、美托洛尔或艾司洛尔、利多卡因、氯化钾及特异性纤溶酶原激活剂如尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶、阿替普酶等静脉制剂。

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编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉