急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ

重症患者的系统评估方法很多，但最常用的仍是急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ)。APACHEⅡ是Knaus等(1985年)对APACHE评分的改良，包括3个部分：急性生理学评分(acute physiology score,APS)、慢性健康状况评分(chronic physiology score,CPS)和患者年龄评分，总分0~71分。与APACHE、APACHEⅢ、APACHE IV相比，APACHEⅡ更简繁适当和方便实用，被广泛应用。

适应证

年龄>16岁需要接受出入重症监护病房风险评估、疾病严重程度评估、治疗效果评估和预后评估的患者。

禁忌证

轻症患者或极其危重患者无须使用评估系统。

评估规范

1.急性生理学评分12项，每项分值为0~4分；年龄评分分值为0~6分；慢性健康状况评分分值为0、2、5分。

2.采集患者进入重症监护病房后24小时内的最差值。

3.APACHEⅡ的总得分为“A总分+B总分+C总分+D总分”,详见表-1。

表-1 急性生理学和慢性健康状况评价I(APACHEII)

注：1.APACHEⅡ评分解读：①B项中“不能手术”指患者病情危重而不能接受手术治疗。②严重器官功能不全包括心功能V级、慢性缺氧、阻塞性成限制性通气障碍、运动耐力差、慢性透析、肝硬化、门静脉高压、上消化道出血、肝性脑病和肝功能衰竭。③免疫损害包括接受放疗、化疗、长期或大量激素治疗，以及患有白血病、淋巴瘤和艾滋病等。④呼吸频率须记录患者自主呼吸频率。⑤急性肾衰竭的血肌酐分值须乘2。⑥血肌酐单位是μmol/L时，与mg/d的对应关系为：

2.GCS.格拉斯哥昏迷评分；PaO。动脉血氧分压力；FiO。吸入气氧浓度；PaO。肺泡-动脉血氧分压差；WBC.白细胞计数；HT.血细胞比容。

结果分析

APACHEⅡ评分越高，提示患者病情越重，预后越差，病死率越高(表-2)。

影响因素

1.参数缺失越多，评估准确性越差。

2.参数获取时间不同，评估意义有所不同，通常在入神经ICU24小时内评估。

3.参数B和C项，可能受临床医师经验的影响。

格拉斯哥昏迷评分

格拉斯哥昏迷评分(GCS)最早用于颅脑损伤后意识障碍的评估，后续延伸至各种脑损伤后意识障碍评估。

适应证

适合年龄>3岁的脑损伤后意识障碍患者。

禁忌证

意识清醒、特殊意识障碍患者无须行GCS评分。

评分规范

1.GCS包含睁眼反应、语言反应和肢体运动三个评估项目，评分范围为3-15分(表-3)。

表-3格拉斯哥昏迷评分(GCS)

2.如果患者有气管插管，GCS语言反应评分应记录为Vlt,V1表示语言(verbal,V)1分，t表示管路(tube)。

3.如果患者因颜面部严重肿胀而无法检查睁闭眼和眼球运动，GCS的睁眼反应项目应记录为E1c,E1表示眼(eye,E)1分，c表示闭合(closed,c)。

4.如果患者左右侧运动存在差异，GCS应记录高分侧。

结果分析

患者昏迷程度以E+V+M总分计算，分值越低，意识障碍程度越重。

影响因素

1.评分的准确性可能受医师临床经验的影响。

2.评分结果可能受镇静镇痛剂影响。

3.气管插管会影响语言项评分。

4.颜面部严重肿胀或损伤会影响睁眼项评分。

5.肢体外伤会影响运动评分。

全面无反应性评分

2005年，梅奥医学中心的Wijdicks教授提出全面无反应性评分(FOUR),以弥补气管插管患者GCS的缺陷。

适应证

适合所有气管插管或非气管插管伴意识障碍的患者。

禁忌证

同GCS。

评分规范

FOUR包含有4个评分项目：睁眼反应、运动反应、脑干反射和呼吸，每一项分值0~4分，共计16分(表-4)。

表-4全面无反应性评分(FOUR)

结果分析

FOUR分值越低，提示预后越差。

影响因素

同GCS。

美国国立卫生研究院卒中评分

美国国立卫生研究院卒中评分(NIHSS)是最常用的评价急性卒中患者神经功能损伤严重程度的量表。

适应证

更适合大脑半球出血性或缺血性卒中患者。

禁忌证

幕下出血性或缺血性卒中，以及右侧大脑半球(非优势半球)卒中患者可能会出现偏差。

评分规范

1.NTHSS包含11个项目，每一项的分值范围是0~4分，总分0~42分(表-5)。分值越高，提示神经功能损伤越重。

表-5美国国立卫生研究院卒中评分(NIHSS)

2.检查者不能帮助受试者完成指令性任务。

结果分析

1.NIHSS每增加1分，预示良好预后的可能性降低17%,NTHSS<6分预示神经功能预后良好(表-6)。

表-6 NIHSS与疾病严重程度

2.NIHSS>16分，预示大脑半球大面积梗死，且预后不良，需要偏侧颅骨切除术。

影响因素

1.评分结果可能受临床医师主观性影响。

2.评分结果可能受镇静镇痛剂和麻醉剂影响。

预后与结局评估

重症患者的预后与结局评估不可缺乏。目前最为常用的评估方法是格拉斯哥预后评分(GOS)和改良Rankin评分(mRS)。

1.GOS最常用于重症脑损伤患者，特别是颅脑损伤患者。评估结果包括5个级别：轻度残疾(5级)、中度残疾(4级)、重度残疾(3级)、植物状态(2级)和死亡(1级),级别越低预后越差。

2.mRS最常用于卒中患者。评估结果包括7个级别：完全正常(0分)、生活基本自理(1分)、轻度残疾(2分)、中度残疾(3分)、重度残疾(4分)、植物状态(5分)和死亡(6分),级别越高预后越差。

适应证

神经重症患者尤其是脑损伤患者出院时、出院3个月、出院1年等时间点的预后随访。

禁忌证

无禁忌证。

评分规范

评分具有一定的主观性，因此医师或护士需要规范化培训(表-7、表-8)。

表-7格拉斯哥预后评分(GOS)

表-8改良Rankin评分(mRS)

分析

GOS从1~5共有5个等级，评分分数越低，预后越差。mRS从0~6共有7个等级，评分分数越低，预后越好。

影响结果因素

评分具有一定的主观性，因此需要至少2人分别评分。