康平, 李奕, 汤昱. 高迁移率族蛋白B1联合急性生理学评分对重症肺炎患儿诊断价值及预后价值的研究. 中国全科医学[J], 2022, 25(08): 924-929,936 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.410

KANGPing, LIYi, TANGYu. The Study of the Value of High Mobility Group Protein B1 Combined with Acute Physiological Score in the Diagnosis and Prognosis of Children with Severe Pneumonia. Chinese General Practice[J], 2022, 25(08): 924-929,936 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.410

重症肺炎是临床上常见的呼吸系统危重症，小儿重症肺炎是导致学龄前儿童死亡的重要原因之一[1]，准确的病情及预后评估对合理决策治疗方案、改善患儿预后具有重要意义。目前，临床多运用急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）对急危重症患者进行预后评价，如脓毒症、老年重症肺炎等[2,3,4]。APACHEⅡ主要包括急性生理学评分（acute physiological score，APS）、年龄因素、慢性健康状况三项，但由于年龄因素及慢性健康状况不适用于重症肺炎患儿，且未涉及炎性反应程度评估，因此APACHEⅡ对重症肺炎患儿的预后评估价值有限。高迁移率族蛋白B1（high mobility group box 1，HMGB1）是一种重要的晚期炎性递质。研究发现，HMGB1水平与重症胰腺炎、急性肺损伤等病情进展密切相关，可作为预后评估指标[5,6,7]，且已有研究证实HMGB1水平在重症肺炎患儿肺泡灌洗液中表达升高[8]，但其对重症肺炎患儿预后影响的报道较少。本研究拟分析APS及HMGB1水平与重症肺炎患儿预后的联系，探讨二者联合对重症肺炎患儿的诊断及预后价值。

1　对象与方法1.1　研究对象

选取2020年5月至2021年2月在河南省儿童医院儿科住院治疗的55例重症肺炎患儿（重症肺炎组）为研究对象，根据患儿28 d预后情况分为转归亚组（41例）及预后不良亚组（14例）。纳入同期入院治疗的普通肺炎患儿60例（普通肺炎组）和入院体检的健康儿童40例（对照组）。儿童监护人均签署知情同意书。本研究经郑州大学附属儿童医院伦理委员会批准通过。

1.2　纳入标准及排除标准

重症肺炎患儿纳入标准：（1）符合2013年中华医学会儿科学分会呼吸学组《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）》[9]中重症肺炎诊断标准；（2）入院前未接受系统治疗；（3）起病12 h内未使用镇静药物；（4）临床资料完整；（5）患儿监护人知情同意。普通肺炎患儿纳入标准：（1）符合第8版《儿科学》[10]中肺炎诊断标准；（2）临床资料完整；（3）患儿监护人知情同意。排除标准：（1）伴其他系统（如消化、血液、中枢神经系统及心血管系统等）基础疾病；（2）合并其他肺部疾病（如肺部手术史、肺水肿或结核等）；（3）伴自身免疫性疾病或免疫缺陷疾病；（4）合并肿瘤、慢性疾病终末期、多发性感染或败血症；（5）因患儿外科疾病并发的重症或普通肺炎；（6）入院前已使用抗生素、免疫抑制剂或激素治疗。

1.3　观察指标1.3.1　临床资料收集

入院后由专业医师记录重症肺炎患儿及普通肺炎患儿的性别、年龄、发病季节、体温、氧分压；统计肺炎患儿致病菌种类、并发症及机械通气状况。

1.3.2　HMGBI水平检测

收集各组儿童入院24 h内（对照组于体检时）空腹静脉血，另取2 ml血液样本离心后收集血清，采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immune sorbent assay，ELISA）检测血清HMGB1水平，试验操作方法参照HMGB1 ELISA试剂盒（北京索莱宝科技有限公司，货号：SEKH-0409-96T）说明书。

1.3.3　APS

重症肺炎患儿入重症加强护理病房当天、普通肺炎患儿入院24 h内，由有经验医师测量并统计患儿治疗前后APS。APS标准[11]：APS=各生理学指标评分+格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）。生理学指标评分共11项，包括体温、血压、心率、呼吸、动脉氧分压、血清pH值、血清钾、血清钠、血肌酐、血细胞比容、红细胞计数，每项生理学指标评分计0~4分（急性肾衰竭时血肌酐加倍计分，最高计8分）；GCS评分包括睁眼评分（1~4分）、语言评分（1~5分）、运动评分（1~6分）三项，因原GCS评分越高表明被测者健康状况越好，因此本研究采用反向GCS计分法（GCS得分=15分-实测GCS评分）。APS满分60分，评分越高表明被测者健康状况越差。

1.4　统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，两组间比较使用独立样本t检验；计数资料采用相对数表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关分析，采用多因素Logistic回归分析探讨影响患儿预后的因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线评价HMGB1水平、APS及两者联合对重症肺炎患儿诊断及预后的价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果2.1　重症肺炎组、普通肺炎组、对照组性别、年龄比较

重症肺炎组患儿中男32例，女23例；年龄3个月~6岁，平均年龄（3.2±1.5）岁。普通肺炎组患儿中男31例，女29例；年龄2个月~6岁，平均年龄（3.3±1.5）岁。对照组儿童中男23例，女17例；年龄3个月~6岁，平均年龄（3.7±1.4）岁。三组儿童性别（χ2=0.582，P=0.748）、年龄（F=1.234，P=0.768）比较，差异无统计学意义。

2.2　转归亚组与预后不良亚组患儿临床资料、HMGBI水平、APS比较

转归亚组患儿41例，男25例、女16例，年龄< 3岁24例（58.5%）、年龄≥3岁17例（41.5%）；预后不良亚组患儿14例，男7例、女7例，年龄< 3岁8例（57.1%）、年龄≥3岁6例（42.9%）；两亚组致病菌种类、并发症、机械通气、HMGB1水平、APS比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两亚组性别、年龄、发病季节、体温及氧分压比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

Table 1 Comparison of clinical data and HMGB1 level and APS score between the children in the outcome subgroup and poor prognosis subgroup

2.3　重症肺炎组、普通肺炎组、对照组HMGB1水平、APS比较

重症肺炎组、普通肺炎组、对照组HMGB1水平、APS比较，差异有统计学意义（P<0.05）；重症肺炎组HMGB1水平高于普通肺炎组和对照组，差异有统计学意义（P<0.001）；普通肺炎组HMGB1水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）；重症肺炎组APS高于普通肺炎组，差异有统计学意义（P<0.001），见表2。

Table 2 Comparison of serum HMGB1 levels and APS scores in the three children groups

2.4　重症肺炎患儿HMGB1水平与APS相关性分析

重症肺炎患儿HMGB1水平与APS呈正相关（r=0.542，P<0.001），见图1。

Figure 1

Figure 1 Correlation between HMGB1 and APS scores in children with severe pneumonia

2.5　影响重症肺炎患儿预后的多因素Logistic回归分析 以预后指标为因变量（转归=0，预后不良=1），纳入表1组间差异有统计学意义的指标为自变量（表3），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，致病菌种类〔OR=5.283，95%CI（1.074，26.004），P<0.05〕、HMGB1水平〔OR=8.411，95%CI（1.411，50.137），P<0.05〕及APS〔OR=5.724，95%CI（1.108，29.572），P<0.05〕是重症肺炎患儿预后的影响因素，见表4。

Table 3 Variable assignment table of prognosis index of children with severe pneumonia

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of prognosis factors of children with severe pneumonia

2.6　HMGB1水平联合APS对重症肺炎患儿的诊断价值

以重症和普通肺炎为因变量（普通=0，重症=1），运用二元Logistic回归分析建立HMGB1水平与APS的Logistic回归方程，得到两种指标的联合变量P：P=1/（1+e1.374M+2.937N-2.418），其中M=HMGB1水平，N=APS。分别对HMGB1水平、APS及联合指标P进行ROC曲线分析，结果显示，联合指标灵敏度（98.18%）、特异度（96.67%）高于HMGB1水平（72.73%，88.33%）、APS（87.18%，85.00%）。联合指标诊断重症肺炎的AUC（0.975）高于HMGB1水平、APS的AUC（0.796，0.885），差异有统计学意义（Z值分别为4.653、3.822，P<0.05），见图2、表5。

Table 5 Diagnostic value of HMGB1，APS and combined indexes in pneumonia

Figure 2

Figure 2 ROC curve of HMGB1，APS and combined indexes for diagnosis of pneumonia

2.7　HMGB1水平联合APS对重症肺炎患儿预后的预测价值

以转归和预后不良为因变量（转归=0，预后不良=1），运用二元Logistic回归分析建立HMGB1水平联合APS关于重症肺炎患儿预后的Logistic回归方程：P=1/（1+e1.578M+2.379N-3.386），其中M=HMGB1水平，N=APS。对HMGB1水平、APS及联合指标均进行ROC曲线分析，结果显示，联合指标灵敏度（97.56%）、特异度（92.86%）高于HMGB1水平（87.80%，71.43%）、APS（87.80%，78.57%）。联合指标诊断重症肺炎预后的预测价值的AUC（0.923）高于HMGB1水平、APS的AUC（0.868，0.887），差异有统计学意义（Z值分别为3.250、3.014，P<0.05），见图3、表6。

Table 6 The prognostic value of HMGB1 combined with APS in children with severe pneumonia

Figure 3

Figure 3 ROC curve of HMGB1，APS and combined indexes on prognosis of children with severe pneumonia

3　讨论

重症肺炎患者死亡率较高[12]，早期准确评估病情有助于改善患者预后，因此早期评估指标是重症肺炎患儿诊疗研究的重点和难点[13]。APACHEⅡ评分系统是使用最广泛的重症疾病预后评价系统之一，主要包括APS、年龄因素和慢性健康状况三项。APS评估患者各生理学指标评分及GCS；年龄因素评估中老年患者随年龄增长病情预后不良风险上升状况（45岁以下计0分，45岁及以上每10岁加1分）；慢性健康状况主要评估疾病的急性程度（需急性手术者计5分，可择期手术者计2分，其余计0分）。若将APACHEⅡ评分系统应用于重症肺炎患儿疾病评估，因患儿年龄<45岁，年龄项计0分；重症肺炎患儿一般无须急性手术，慢性健康状况项基本计0分。因此，本研究仅选用APS用于重症肺炎患儿的预后评估。APACHEⅡ评分越高，表明机体健康状况越差，患者预后不良或死亡风险越高。多项研究表明APACHEⅡ评分在多种危重症疾病（如重症肺炎）的严重程度及预后评估中发挥了重要作用[14,15]。陈亮等[16]对社区获得性肺炎老年患者的研究显示，APACHEⅡ是影响预后的独立危险因素。本研究结果显示，重症肺炎组的APS高于普通肺炎组，转归亚组的APS高于预后不良亚组，且影响因素分析显示，APS是预后的影响因素，提示APS可用于评估肺炎的严重程度及预后。但有研究提出，由于APACHEⅡ评分缺乏炎性程度评估性指标，不宜单独作为感染类疾病诊断和预后的独立评估指标[17,18]。

HMGB1是一种重要的炎性递质，正常情况下外周血HMGB1表达量较低，当机体受到炎性损伤时，免疫细胞将分泌HMGB1到胞外，发挥炎性调节作用；而促炎递质HMGB1会进一步刺激免疫细胞分泌多种致炎因子，促使炎性反应扩大[19]，从而加重组织损伤和病情进展。HMGB1已被证实可参与脓毒症、急性胰腺炎等多种感染性疾病进程[20,21]。部分研究发现HMGB1水平异常是肺炎病情加重的标志之一，且与患者死亡等不良结局密切相关，因此该指标对患者病情的评估及预后具有一定价值[8,22]。张林娇等[23]研究发现，重症肺炎组HMGB1水平高于普通肺炎组及对照组，且死亡组HMGB1水平高于存活组患者，证明HMGB1水平是影响患者预后的危险因素，黄洪婕等[24]针对呼吸机相关性肺炎患者的研究结论与之相似。本研究结果显示，普通肺炎组与重症肺炎组患儿HMGB1水平均高于对照组，重症肺炎组HMGB1水平高于普通肺炎组，转归亚组的HMGB1水平低于预后不良亚组，表明HMGB1水平是预后的影响因素，提示HMGB1水平可用于评估患儿肺炎的严重程度及预后。因此推测可将HMGB1水平与APS联合应用于重症肺炎患儿预后的预测，以弥补APS缺乏炎性反应指标的不足。彭艳等[25]研究显示，急性胰腺炎患者HMGB1水平与APACHEⅡ存在正相关，两者联合可以提高对病情诊断及预后评估的效能。黄一桂等[26]研究显示，HMGB1水平及血浆单核细胞趋化蛋白与APACHEⅡ评分也呈正相关，且联合指标诊断患者病情及预后评估价值均优于单项指标。本研究结果显示，HMGB1水平与APS呈正相关关系，且HMGB1水平联合APS评估重症肺炎患儿病情及预后的AUC、灵敏度及特异度均高于HMGB1水平、APS单独评估，提示HMGB1水平联合APS可提高对重症肺炎患儿预后评估的效能。

综上所述，HMGB1水平与APS是重症肺炎患儿预后的影响因素，可作为鉴别重症肺炎患儿的相关指标，且也对评估重症肺炎患儿预后具有一定价值。HMGB1水平与APS联合可从不同方面反映重症肺炎患儿病情进展状况，提高对重症肺炎患儿的诊断及预后的评估能力，改善患儿预后。但由于本研究例数较少，代表性有限，未来尚需开展多中心、大样本研究来进一步验证。

本文无利益冲突。

本文表格略

参考文献略。