摘要

公立医院具有公益性,在医疗改革背景下,如何解决患者“看病难、看病贵”等问题成为民生关注的重点。公立医院传统的薪酬管理模式以财务核算为主,按收支结余进行绩效分配,不利于调动医生工作的积极性、提高医生的服务能力。RBRVS绩效管理模式通过客观地量化医疗服务过程中医生的劳务价值,可以有效引导医生开展诊疗服务和科研工作。文章通过对比传统薪酬管理模式与RBRVS模式,发现新模式下的绩效薪酬分配具有以下优点:①能够突出医务人员的服务价值,激发医务人员的工作热情;②改变医生的趋利取向;③发挥成本管控作用,减少科室资源消耗;④激励医务人员开展新技术、新项目,推动医院可持续发展。同时,构建基于RBRVS模式的公立医院绩效薪酬管理体系,对行业内运用RBRVS模式的绩效杠杆撬动医院学科发展和医疗技术水平提升具有借鉴意义。

01

引言

自2009年医药卫生体制改革深化以来,我国已逐步建立基本药物制度、分级诊疗双向转诊制度、现代医院管理制度,旨在解决群众'看病难、看病贵'的问题,进一步体现医院的公益性。传统的以财务核算为主、按收支结余进行分配的绩效薪酬管理模式,以医院的经济运行状况及医务人员的业务水平为考核标准,使得医生忽视患者的切身需求而过度追求经济利益,导致各类乱开药、乱收费的现象出现。在现阶段公立医院发展过程中,传统的绩效薪酬管理模式缺乏合理的考核标准,既不利于患者的切身利益,也无法满足公立医院长效发展的需要。因此,在新医改背景下,构建以满足患者需求为中心、符合医疗卫生行业特点、突出医务人员技术含量的新绩效薪酬管理体系是公立医院实现经济高质量发展的必然选择。以资源消耗为基础的相对价值尺度(Resource-BasedRelativeValueScale,RBRVS)绩效管理模式通过设定不同的维度,建立科学的绩效考核指标,量化医疗服务过程中医生的劳务价值,在我国逐步得到应用和推广。

1国内外研究现状

医疗事业的发展是重大民生问题,关系到人民的身体健康、国家的发展和社会的稳定。建立符合当前医疗行业特点以及满足医疗政策要求的薪酬制度,破除“以药养医”“耗材养医”机制,同时激发医务人员工作积极性,是目前医疗卫生体制改革的重点。

2017年,国务院办公厅印发了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》,指出健全医院考核制度是建立现代医院管理制度的管控手段和重要抓手。2019年,国务院办公厅印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,进一步明确提出要发挥绩效考核指挥棒作用,通过构建合理的绩效考核标准,提升绩效薪酬激励政策的科学性,提高公立医院整体管理水平与运行效率,促进公立医院综合改革政策落地见效。在这样的政策背景下,一些公立医院开始进行创新,实施以RBRVS为基础的绩效工资分配管理机制。例如,温州医科大学附属第一医院建立了以工作量为核心的RBRVS考评体系,考评范围涉及医师、护理、医技3个职系,以直接工作量和间接工作量对医务工作者进行绩效考评。

20世纪,萧庆伦(WilliamC.Hsiao)教授以美国国内出现的医师成本急剧上升和医疗资源耗费增加情况为研究对象,根据问题导向原则,提出RBRVS薪酬管理模式。该薪酬管理模式以医师为病患诊疗时所消耗的资源成本为依据,通过设定多维度及占比,采取加权平均的方式量化资源成本,公正科学地评价医师应获得的服务薪酬。根据RBRVS薪酬管理模式,资源成本主要涉及3个维度:①医生工作量,即诊疗服务所花费的时间、涉及的诊疗项目、诊疗过程中医师所承担的心理压力及工作压力;②执业费用,包含直接费用,如床位费、护理费等临床服务费用,医疗设备使用费用,以及间接成本,如办公费用、行政管理成本等;③责任风险,即医师因医疗矛盾需承担的机会成本。目前,RBRVS管理模式已在欧美国家、日韩及中国等国家的多家医院试行推广,各家医院结合自身需求运用该模式并取得了一定的成效。

2与传统薪酬管理模式对比,RBRVS模式所具有的优势

RBRVS是一种以医师在为患者提供诊疗服务的过程中所消耗的资源成本为依据,通过设定多维度及占比来评估医师服务费的方法。根据医师工作量及工作难度,RBRVS模式下的绩效薪酬分配方式能够提供差异化的付费标准,减少对医疗服务的过度补偿⑷。相较于传统的以财务核算为主、按收支结余进行分配的绩效管理模式,RBRVS模式具有以下优势。

2.1突出服务价值,激发工作热情

相较于传统基于收支结余法的绩效考核体系,RBRVS方法是以相对价值为尺度,确定每项医疗服务行为耗费资源的相对价值,以决定给付医师费用,可以将医疗服务的数量、质量、技术难易程度、成本控制等考核指标进行量化。因此,在RBRVS模式下,医务人员的服务价值被量化,相较于传统绩效考核模式更公平、更直观,容易激发医务人员的工作热情。

2.2改变医生趋利取向

基于RBRVS的绩效薪酬管理模式将医疗项目与工作价值挂钩,不同岗位具有不同的考核指标。例如,临床科室的考核指标包含门诊积分、住院床日、出院人次、核心项目等;医技科室的考核指标则采用专项工作量核算方法。在RBRVS模式下,医师的绩效奖金不再与医疗收入挂钩,而是与工作量挂钩,体现多劳多得、优劳优酬的原则,能够有效改变医生的趋利取向,并引导医师重点向高技术、高难度、高风险的技术岗位倾斜。

2.3发挥成本管控作用

基于RBRVS的绩效薪酬管理模式从操作模式、技术水平、技术风险、工作强度、工作难度以及价格成本等多个维度,通过赋予不同的点值构建公立医院绩效管理指标体系⑹。根据各项目的收费价格,排除直接材料、药品、试剂、设备、设备折旧等成本,物耗成本占比越高,RBRVS积分的费率就越低。因此,RBRVS绩效薪酬管理模式有利于引导医师减少开展物耗成本高的项目,在严控药品材料的同时加强成本管控,进一步优化收入结构。

2.4推动新技术、新项目的开展

在传统的以财务核算为主、按收支结余分配的绩效管理模式下,许多临床医师缺乏对绩效管理的全方位认识,认为绩效就是简单的发奖金,绩效管理无法发挥引导及激励作用。以RBRVS为基础的绩效管理模式通过对每项医疗服务赋予不同的点值,使绩效管理与医师岗位类别、技术含量、风险负荷等息息相关。该绩效模式通过提高医师参与度,使医师充分了解绩效核算依据及核算方法,激励他们将工作重心转向发展学科及提高科室运营水平,有利于推动医院新技术、新项目的产生和开展,促进医院可持续发展。

3基于RBRVS模式的公立医院绩效薪酬管理体系

以RBRVS为基础的绩效薪酬管理体系(见图1)是以科室核算为基础、以预算为导向实施总量控制,考核指标多样化,包含工作量、技术含量、岗位风险负荷等综合管理模式。通过绩效分配改革,将医院发展战略目标分解到各部门和每一位职工身上,旨在建立结果导向有效、实施层面可行的科学绩效管理体系。

基于RBRVS模式的公立医院绩效薪酬管理体系借助信息化手段,从医院信息系统(HospitalInformationSystem,HIS)、实验室信息系统(LaboratoryInformationSystem,LIS)以及医疗影像存储与传输系统(PictureArchivingandCommunicationSystem,PACS)等获取原始数据进行统计核算;按照医生与护理分别考核、行政管理与医疗分别考核的原则,从源头分摊临床工作量及成本,并实时更新,便于管理部门及临床科室查看,及时改进。

3.1点值模式

基于RBRVS模式的公立医院绩效薪酬管理体系采取点值模式,即医师的每一项操作都有其不同的价值,该价值就是点值。该点值与医师在提供医疗服务时所付出的劳动时间、风险责任、工作价值等因素息

息相关。因此,工作量大、风险负荷较大、技术含量高的医务人员所获得的绩效较高。为抓取医务人员的工作项目,计算其工作量和点值,需要通过信息化手段获取HIS、LIS、PACS等系统中的数据,并从医务、护理、经济等多角度进行数据收集与管理。

3.2一次分配

基于RBRVS模式的公立医院绩效薪酬管理体系以预算为导向,实施总量控制,采取一次分配和二次分配模式。全院奖金基数由全院人均绩效奖金水平和全院人均系数奖金水平构成,而科室奖金预算总额由全院奖金基数与科室奖金预算系数决定。由于临床医疗、临床护理、医技科室的工作内容、工作难度不同,所以该体系主要采用目标比较法确定其奖金预算系数。对于职能科室的奖金预算系数,该体系采用定岗定编法,根据人员岗位、管理责任、科室人数等综合确定。鉴于RBRVS模式采取点值法,医院通过信息数据归集可以获得科室月度绩效考核得分。因此,科室当月一次分配奖金总额最终由科室预算奖金和科室月度绩效考核得分共同决定。在绩效管理过程中,院领导及相关职能部门共同决定临床医疗、临床护理、医技科室开展项目的点值数,确保绩效薪酬分配方案的公平性及公正性。

3.3二次分配

为提升科室管理者的运营能力、医务人员专业水平,科室负责人有权根据科室及科员实际情况,对绩效薪酬实施二次分配。科室个人绩效奖金由科室当月一次分配奖金总额、科内奖金分配系数、个人奖金分配系数和个人夜班津贴等综合决定。个人奖金分配系数受个人月度绩效和岗位价值系数共同影响。一般情况下,风险负荷较大、技术含量高的岗位价值系数高,其个人奖金分配系数也高,这充分体现了绩效分配向临床一线倾斜的原则,有利于激发医护人员的工作积极性。

4结语

当前,公立医院的绩效薪酬管理模式普遍缺乏科学性和合理性,在落实综合质量考核的过程中未考核具体的个人数据且科室二次分配流于形式,在考核过程中容易出现“平均扣款”的现象,影响医院绩效管理的公平性和医务人员工作的热情。基于RBRVS模式的公立医院绩效薪酬分配体系将各医疗项目与医务人员的工作价值挂钩,通过精细化管理,按照岗位类别、技术含量、风险负荷等维度,考核临床医师、临床护理、医技人员的工作情况,充分发挥绩效考核的指挥棒作用,体现分配公平的同时调动员工的积极性。在医疗改革大背景下,基于RBRVS模式的公立医院绩效薪酬分配体系有利于提升医疗服务质量和水平,促进医院长远健康发展。

原文:基于RBRVS模式的公立医院绩效薪酬管理体系探析,刘君,杨琎,中国管理信息化,2022;文章仅代表作者观点,不代表本平台观点。

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关于RBRVS模型的优劣,之前推文已详细说明：

深度·RBRVS起源、发展及问题（在微信公众号里面）