导读

2021年5月，美国放射学会（ACR）发布了肾衰竭的适宜性影像学检查标准。肾衰竭可分为急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病（CKD），两者均比较常见，其鉴别包括临床评估、实验室和影像学检查。本文主要针对肾衰竭的适宜性影像学检查提供指导建议。

背景

AKI是由多种原因导致的肾功能急速下降，可分为肾前性、肾性以及肾后性。分辨AKI类型及具体病因对干预措施至关重要。AKI的全面评估包括病史、体格检查、血液和尿液的实验室分析、肾活检以及影像学检查。 而CKD通常指肾脏结构或功能异常其评估包括病史、体格检查、实验室检查、肾活检以及影像学检查。

因此，影像学检查对于肾衰竭患者而言十分重要，是诊疗的重要工具。

简要介绍

在肾功能衰竭的情况下，使用碘造影剂或钆造影剂值得深入探讨。一般而言，在AKI中避免使用碘造影剂，除非临床问题无法用替代成像方式解决或需要进行血管内干预。

在CKD中，风险-获益比是由肾脏疾病的水平和严重程度决定的，特别是权衡任何造影剂的获益和风险。已经进行血液透析或腹膜透析的患者，如果没有残余肾功能，可进行CT增强检查。以下为主要影像学检测方法的基础介绍：

对于磁共振成像（MRI）而言，需着重考虑钆造影剂的风险-获益比，另外，非增强磁共振血管造影（MRA）技术或可用于诊断。若患者情况良好、依从性高、遵循安全指南，则已经进行血液透析的患者也适用于II类钆造影剂进行MRI增强检查。

超声（US）造影剂无肾毒性，使其成为AKI或CKD微血管成像的潜在理想影像学方式。造影增强的超声可以提供肾灌注的动态定量信息，并可以诊断同种异体移植物和天然肾脏的急性皮质坏死和梗死。

计算机断层扫描（CT）和CT血管造影（CTA）是有所不同的。CTA采用薄层CT采集，与动脉或静脉增强峰值同步。所产生的体积数据集可由初级横向重建，以及多平面重建和三维渲染来解释。即3个关键点：1，时间；2，重建；3，3D渲染。

CT尿路造影（CTU）是一种专门用于改善上、下尿路可视化的影像学研究。具体参数有可变性，但通常涉及非增强图像，随后是静脉（IV）造影增强后的图像，包括注射造影剂后至少5分钟的肾实质期和排泄期。重建方法通常包括高强度投影或三维体绘制。

磁共振尿路造影（MRU）也可用于改善泌尿系统的成像。非增强MRU依赖于来自尿液的高信号的T2加权成像来评估尿路。静脉造影剂可提供有关梗阻、尿路上皮增厚、局灶性病变和结石的额外信息。造影增强的T1加权成像应包括皮质-脊髓期、肾实质期和排泄期。

AKI与影像学

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肾脏动脉造影术

用于介入治疗，而不用于AKI初步诊断。肾血运重建术可能对于部分AKI患者有效，但肾脏动脉造影术对于AKI的诊断尚无相关文献评估。

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腹部和骨盆CT

通过确定梗阻的水平和原因，腹部和骨盆CT有助于进一步评估超声检测到的肾盂积水。CT对尿路结石的敏感性高，对腹膜后病理的敏感性高于超声。虽然CT也可以评估肾脏的大小和体积，但其通常不被认为是AKI的一线成像方式。如果超声检查不可行或由于身体状况而不能诊断，可以考虑CT检查。碘造影剂的使用取决于肾功能和具体适应证。

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腹部和骨盆CTA

考虑到潜在的肾毒性，CTA造影很少用于AKI的初步诊断。如果需要CTA诊断血管血栓或狭窄，应仔细评估风险-获益比。应使用诊断性研究所需的最低剂量造影剂，并辅以足够的容积扩张。目前尚无相关文献评估CTA在AKI中的应用。

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CTU

目前尚无相关文献评估CTU在AKI中的应用，因其静脉造影剂的要求限制了它的使用。

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MRA

当高度怀疑AKI病因与肾血管相关，如肾动脉狭窄、血栓形成或创伤后动脉损伤，可考虑MRA，但上述情况均较罕见。在仔细评估风险-获益比后，决定使用MRA，则应该使用II类造影剂。造影增强MRA对>60%肾动脉狭窄的诊断敏感性为93%，特异性为93%，而多普勒超声诊断的敏感性为85%，特异性为84%。非增强型MRA，诊断>50%肾动脉狭窄的敏感性为73%至100%，特异性为82%至99%，阴性预测值为88%至100%。值得注意的是，不使用造影剂的MRA通常不适用于AKI。

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MRI

MRI加静脉造影剂一般不适用于AKI。非增强MRI可用于评估远端尿路梗阻的范围和原因。

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X光

除了肾结石疾病的评估外，X光通常无法评估AKI。

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DMSA肾扫描

Tc-99m（Tc的一种同位素）二巯基丁二酸（DMSA）闪烁成像是功能性肾皮质成像的理想选择，在急慢性肾盂肾炎或肾功能差异的情况下，对检测局灶性肾实质异常和瘢痕非常有用。目前尚无相关文献评估其在AKI中的应用。

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MAG3肾扫描

Tc-99m巯基乙酰三甘氨酸（MAG3）是最常用的肾小管制剂，专门用于量化肾小管提取。其清除率可以作为肾功能的独立测量指标。Tc-99m MAG3放射性核素血管造影可评估肾灌注，闪烁成像可量化肾功能。利尿剂呋塞米肾造影术有助于确定扩张性梗阻性肾集合系统与扩张性非梗阻性肾集合系统。无排泄物的持续性肾脏成像提示急性肾小管坏死。测量有效的肾血流量可以提供预后信息。然而，Tc-99m MAG3在AKI病因鉴别中应用并不广泛。

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腹膜后超声

超声在检测急性尿路梗阻相关的肾盂积水中具有很大的诊断价值。同时，灰阶超声对于肾盂积水和膀胱扩张高度敏感（＞90%），可以定位梗阻水平，并指导干预，例如Foley导管放置或肾造瘘术/支架植入术。然而，即使在住院的AKI患者中，肾积水的发生率也较低，从5%至10%不等，在<45.2%的肾积水患者中，梗阻是引起AKI的原因。梗阻的危险因素包括：盆腔肿瘤、膀胱疾病、前列腺肥大、结石和盆腔手术。在无梗阻危险因素的患者中，<1%的患者有被超声检测到的梗阻。

同时，肾积水不一定意味着梗阻，膀胱扩张、反流、妊娠、梗阻后扩张或利尿均可引起输尿管和集合系统扩张。当膀胱扩张时，患者应通过排尿或导尿减压后重新评估。假阴性超声检测结果可能继发于图像质量不佳、脱水、早期梗阻或肾盂或输尿管因肿瘤或纤维化而受压。

超声的次要作用是评估肾脏大小、回声和形态学，以区分AKI和CKD，并判断预后。在30岁时，正常的肾长＞10cm，长度与身高、性别、年龄（负相关）和体重相关，并随水化状态或梗阻的存在而变化。肾脏大小/体积通常与肌酐清除率相关，CKD患者肾脏大小或实质厚度均减小。因此，若患者的肾脏为正常大小，则意味着是AKI而不是CKD。然而，浸润性和炎症性疾病，以及肾静脉血栓形成，可增加AKI或CKD的肾脏大小和实质厚度。肾脏回声增强与急慢性内科肾病相关，但这是非特异性的，与肾功能相关性不大。30%至40%的AKI患者可能会有回声增强。反之，回声减弱可诊断为CKD。

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多普勒

AKI 的肾血管性原因较为罕见，1.5%的AKI患者出现肾动脉狭窄。对于＞60%的狭窄，使用285cm/s的灵敏度、特异性和总体准确度临界值分别为67%、90%和81%。如果使用的是180cm/s，其灵敏度和特异性临界值分别为85%和84%。肾动脉多普勒检查可能适用于临床高度怀疑肾动脉狭窄的患者。

CKD与影像学

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肾脏动脉照影术

用于介入治疗，而不用于CKD诊断。可以考虑动脉狭窄的治疗，但最近的meta分析并不表明对保护肾功能有好处。

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腹部和骨盆CT

通过确定梗阻的水平和原因，非增强CT有助于进一步评估超声检测到的肾盂积水。CT是诊断尿路结石十分敏感的方法。虽然CT可以确定是否有肾盂积水，并评估肾脏大小/体积，但通常不认为是一线成像方式。如果超声检查不可行或由于身体状况而不能诊断，可以考虑CT检查。目前，尚无文献评估CT在CKD中的应用。

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CTA

CTA若需评价CKD，则根据肾小球滤过率和风险-获益比，仔细筛选患者是否有血管血栓或狭窄。在一项对1007名CKD患者进行治疗的研究中，发现4.3%的患者存在肾动脉狭窄。尚无文献评估CTA在CKD中的应用。

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腹部MRA

MRA主要针对肾脏血管病变引起的CKD，未增强MRA对＞50%或＜50%的肾动脉狭窄的敏感性、特异性和准确性分别为74%、93%和90%。造影增强的MRA与最低剂量的II类造影剂合用，在＞60%肾动脉狭窄的患者中，其敏感性和特异性分别为93%和90%。

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MRI

未增强MRI可用于诊断梗阻程度和原因或评估肾脏形态学异常。功能磁共振成像技术，如BOLD、ASL、DWI和DKI，提供肾灌注、氧和与扩散的信息。只有在评估风险-获益比和CKD程度后，才应考虑使用造影剂。目前尚无文献支持在CKD初始评估中使用无静脉造影剂和静脉造影剂的腹部MRI。

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X光

X光只能评估肾结石和CKD的肾性骨营养不良。

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DMSA肾扫描

DMSA闪烁成像是功能性肾皮质成像的理想选择，在急慢性肾盂肾炎或肾功能差异的情况下，对检测局灶性肾实质异常和瘢痕非常有用。连续成像可用于监测肾皮质瘢痕。

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MAG3肾扫描

MAG3肾扫描用于CKD的诊断与评估尚无文献支持。

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超声诊断

超声可以通过肾脏大小来区分AKI和CKD，但考虑到肾窦脂肪，肾脏体积也非绝对的标准。但是，如果成人肾脏长度＜9cm则是绝对异常。需要强调和明确的是，正常肾脏大小并不能排除CKD，因为在糖尿病肾病或浸润性肾脏病中，肾脏大小可与常人无异。

肾脏回声增强是一种非特异性的主观表现。一项研究发现，回声增强或只有助于5.9%的患者诊断以及影响了3.3%CKD患者的治疗。因此CKD的管理和监测不推荐使用超声成像。如果患者有结石、梗阻、肾动脉狭窄、泌尿道感染、常染色体显性多囊肾病家族史，则可以使用超声进行检查。超声对CKD合并糖尿病或高血压的患者诊断和治疗的影响甚小。

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多普勒

多普勒检查结果可以作为CKD进展的预测因子，但目前文献阈值不同，也没有推荐多普勒可作为初始评估的检测手段。总之，多普勒检测CKD患者的获益并不高，除非患者有肾动脉狭窄史。

总结

总的来说，影像学是肾脏疾病的辅助诊疗手段之一，医师需根据患者的病史、用药史、理化指标等相关信息综合判断。

参考文献：

1. Expert Panel on Urologic Imaging, Wong-You-Cheong JJ, Nikolaidis P, et al. ACR Appropriateness Criteria® Renal Failure. J Am Coll Radiol. 2021 May;18（5S）:S174-S188.