来源：医学之声 作者：蓝鲸晓虎

维生素B12（钴胺素）是一种水溶性维生素，与内因子（由胃壁细胞产生）在回肠末端共同吸收。

维生素B12主要存在于动物源性食物（肉、奶、蛋）以及强化谷物制品，对神经功能、红细胞生成和DNA合成至关重要。长期素食、胃切除、自身免疫性胃炎及长期使用二甲双胍或抑酸药均是维生素B12缺乏的诱因。

下图呈现了维生素B12的转运和吸收过程。

食物中的维生素B12与蛋白质结合，进入消化道内，在胃酸、胃蛋白酶及胰蛋白酶的作用下，维生素B12被释放，并与胃壁细胞分泌的一种糖蛋白内因子结合，维生素B12-内因子复合物在回肠末端被吸收。（来源：Oh R, Brown DL. Am Fam Physician. 2003;67(5):981.）

维生素B12缺乏的危险因素

回肠吸收减少

克罗恩病

回肠切除术

绦虫感染

内因子减少

萎缩性胃炎

恶性贫血

胃切除术后综合征（包括Roux-en-Y胃旁路术）

先天因素

转钴胺素II缺乏

摄入不足

酗酒

老年人

严格素食者（包括被素食母亲纯母乳喂养的婴儿）

长期用药

H2受体拮抗剂（>4个月）

二甲双胍（>4个月）

质子泵抑制剂（>12个月）

（来源：Agency for Healthcare Research and Quality. Guideline summary: cobalamin (vitamin B12) deficiency—investigation and management. ）

临床表现

维生素B12缺乏会影响多个系统，从轻度疲劳到严重神经功能损害。

由于肝脏的大量储备，可能维生素B12缺乏数年后方出现症状，包括以下几方面：

维生素B12缺乏引起骨髓抑制常见，所有细胞系均可受累，以巨幼细胞性贫血最为常见。典型的症状包括容易因劳累、心悸和皮肤苍白。皮肤色素沉着、舌炎和不孕症也有报道。

神经系统表现是由神经进行性脱髓鞘引起的，包括周围神经病变、反射消失、本体感觉和震动觉丧失。脊髓后束和脊髓外侧束的神经细胞死亡将导致永久性失能。类痴呆症，包括精神病发作见于长期、严重的维生素B12缺陷。研究显示巨幼细胞性贫血的严重程度与神经功能损害成反比。

孕期或母体维生素B12缺乏可能导致胎儿神经管畸形、哺乳期婴儿缺少维生素B12引起发育迟缓、发育障碍、肌张力减退、共济失调和贫血。

维生素B12缺乏的临床表现

皮肤改变

色素沉着

黄疸

白癜风

骨骼肌减少

血象改变

贫血（大细胞性，巨幼细胞性）

白细胞减少症

血小板减少/增多

消化道改变

舌炎

神经精神改变

反射消失

认知障碍（包括痴呆样症状和急性精神病）

步态异常

易激惹

本体感觉和震动感丧失

嗅觉障碍

周围神经病变

（来源：Derin S, Koseoglu S, Sahin C, Sahan M. Effect of vitamin B12 deficiency on olfactory function. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6(10):1051-1055.）

诊断依据

对于有维生素B12缺乏危险因素的患者，必要的实验室检查包括全血计数和血清维生素B12水平，低于150pg/mL（111 pmol/L）即可诊断。需要注意的是，各种原因引起肝功能损伤的患者由于肝清除转运蛋白的能力下降，从而导致循环中维生素B12水平升高，对肝功能不全者的实验室检查结果解释应慎重。

对于血清维生素B12水平正常偏低、全血细胞计数结果显示有大红细胞增多的患者，需进一步检查血清甲基丙二酸水平，作为更直接地衡量维生素B12生理活性的指标。维生素B12缺乏时，尿中甲基丙二酸的排出量增多，但是叶酸缺乏时并不增加，故可用来区分维生素B12或叶酸缺乏。

通过上述检查诊断为维生素B12缺乏症的患者，若病史和体格检查未提示明显饮食或吸收不良，应检查抗内因子抗体（阳性预测值=95%）筛查恶性贫血，尤其患者存在其他自身免疫性疾病时。恶性贫血患者的血象与正常红细胞性贫血一致。如果抗内因子抗体阴性，但仍怀疑恶性贫血，血清胃泌素水平升高可以确定诊断。

有危险因素患者的维生素B12缺乏的筛查和诊断流程

来源：Devalia V, Hamilton MS, Molloy AM. Br J Haematol. 2014;166(4):496-513.

Moridani M, Ben-Poorat S. Lab Med. 2006;37(3):166-174.

治疗

维生素B12缺乏症可以通过肌注或口服维生素B12治疗。

维生素B12标准注射剂量为1毫克，吸收率约为10%。英国血液学学会建议肌注维生素B12用于治疗严重缺乏和有吸收不良综合征的患者，而对于无症状、轻度疾病且无吸收障碍的患者，口服补充即可。指南建议对无神经功能缺损的患者每周注射三次，持续两周。如果存在神经功能损害，应隔天注射一次，最多持续三月或症状消失。

如维生素B12缺乏与叶酸缺乏并存，应先补充维生素B12，以防脊髓亚急性联合变性。

参考文献

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10. Moridani M, Ben-Poorat S. Laboratory investigation of vitamin B12 deficiency. Lab Med. 2006;37(3):166-174.