血尿是泌尿系统的常见症状。有些患者排尿时会突然出现血红色尿，有些患者排尿并无任何异常，只在常规体检时发现尿中有隐血。

应该如何从血尿中判断病因？看了本文你就知道了。

STEP 1：明确血尿标准

正常人尿中可有少量红细胞（RBC），离心尿液在显微镜高倍视野下偶然发现1~2个RBC属正常现象。因此正常人也会出现“尿隐血+”的结果。

肉眼血尿：每升尿液中含有1mL以上血液，尿色就会明显变红。颜色因出血量的多少和尿酸碱度的不同而有差异。可呈棕黑色、棕色、鲜红色、粉红色或洗肉水样。

镜下血尿：尿液离心沉淀（1500转/分钟）后取沉渣镜检。当RBC≥3个/HP，或Addis计数（12小时尿沉渣计数）＞50万/12小时或＞10万/小时，表明肾脏和（或）尿路系统有异常出血。

STEP 2：区别真假血尿

当患者以“血尿”就诊时，首先应确定是否为真性血尿，应排除其他导致尿液变红的干扰因素。

假性血尿：如女性月经血、痔疮出血及人为因素的污染。

非血尿性红色尿：食物（如甜菜、辣椒等）、药物（如苯妥英钠、利福平等）、代谢性物质（如胆红素、尿酸盐等）均可导致尿液红色。

尿潜血试验假阳性：陈旧尿、低张尿、酸性物质摄入过多或混入尿中、大量白细胞或脓细胞尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿等。

鉴别要点在于尿沉渣镜检无红细胞。血尿以镜检为标准，潜血阳性而镜检阴性为假性血尿。

STEP 3：判断血尿来源

排除假性血尿后，需要对尿中红细胞来源进行判断，以分析其病因。

1. 定位诊断——尿三杯试验

初段血尿：见于前尿道病变，如炎症、异物、结石、息肉或阴茎段尿道损伤。

终末血尿或滴血：见于后尿道、精囊、膀胱三角区和前列腺的炎症、息肉和肿瘤等。

全程血尿：见于输尿管、肾盂、肾脏和膀胱的炎症、结石和肿瘤。

2. 定性诊断——尿沉渣红细胞形态检查

尿中红细胞可分为肾小球性和非肾小球性，非肾小球性血尿来源于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道。常用尿红细胞形态进行鉴别。

肾小球性血尿，绝大部分为畸形红细胞，其形态、大小和血红蛋白含量均有变异。而非肾小球性血尿绝大多数是正常的。

STEP 4：初步判断疾病

泌尿系统疾病是引起血尿的主要原因。此外，某些全身性疾病累及肾脏也可导致血尿。

血尿患者由于病因不同，所伴随的症状、体征和实验室检查结果也不尽相同。详细询问病史、查体和辅助检查并将获取的临床资料进行综合分析，对确定血尿的部位和原因有重要意义，有助于初步判断疾病。

如血尿伴有尿频、尿急、尿痛，尤其是伴尿痛者，多为泌尿系感染、结石等，是为痛性血尿；若血尿不伴有尿痛，则称为无痛性血尿，在肾炎、肾结核、泌尿系肿瘤中很常见。

STEP 5：检查明确病因

1. 肾小球性血尿

初步考虑血尿为肾小球病变或肾实质病变引起，应继续以下步骤。

1) 了解肾功能状态：检测血清肌酐、尿素氮和内生肌酐清除率。

2) 了解临床表现：检测尿蛋白定量、血浆蛋白水平、血脂浓度。如尿蛋白定量＞3.5g/天、血浆白蛋白＜30g/L，伴或不伴高脂血症，可确定为肾病综合征，否则是肾炎综合征。

3) 鉴别原发和继发性肾小球疾病：免疫学检查（自身抗体、免疫球蛋白、血清补体、抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等）、血糖测定、血浆蛋白电泳、听力及眼底检查。

4) 确定原发性肾小球疾病的临床分型：如为原发性肾小球疾病，应根据起病方式、病程、症状、体征和实验室检查结果等进行临床分型。

5) 明确病理分型：凡肾实质病变者，只要无禁忌，为明确病理诊断和病变程度，均有进行肾穿刺活检的适应证。某些肾脏疾病如急进性肾炎、急性肾衰竭必须行肾活检，以鉴别病因、确定病理类型、判断预后并指导治疗。

2. 非肾小球性血尿

如确定为非肾小球性血尿，应针对患者的临床表现做相应检查。

1) 发热、尿路刺激征：提示尿路感染。检查：清洁中断尿细菌培养、抗感染久治不愈者反复留尿查抗酸杆菌、尿结核杆菌培养、PPD试验、肾脏B超和IVP（静脉肾盂造影），明确有无肾结核。

2) 肾绞痛：须确定有无尿路结石。检查：肾脏B超、腹部平片，必要时行IVP。

3) 无痛性肉眼血尿：应警惕肾盂癌、膀胱癌或前列腺癌的可能。检查：尿找癌细胞、血清PSA、B超、CT、MRI和膀胱镜，必要时行逆行肾盂造影。

血尿诊断思路图

3. 全身性疾病

1) 血液系统疾病：血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等其他凝血功能障碍疾病。

2) 感染性疾病：败血症、流行性出血热、流行性腮腺炎、感染性心内膜炎等。

3) 免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性紫癜等。

4) 代谢性内分泌疾病：痛风、甲状旁腺功能亢进、淀粉样变及Fabry病等。

5) 药物、毒物和放射线的肾毒性反应。

参考文献：

刘凤奎,陈海平.血尿临床诊断思路[J].中国临床医生杂志,2016,44(2):22-25.