旁道，故名思议，心脏内除了房室结——希氏束外的异常通路。旁道分布在围绕着三尖瓣环和二尖瓣环的区域（图1），左右侧都有。射频消融术已经成为旁道的标准治疗，成功率高而并发症的发生率低。确定旁道在左（心）侧还是右（心）侧是射频消融治疗中的关键一环——右侧旁道可经静脉入路进行消融，左侧旁道需要经动脉入路进行消融。左右的不同，手术策略和难度均不同，因而判断好旁道的左右至关重要。

作者：何金山

单位：北京大学人民医院

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图1 旁道沿着二尖瓣环和三尖瓣环分布，其中前间隔很少有旁道分布，也叫作无旁道区

如为右侧游离壁旁道，体表心电图表现为B型预激（图2），或心室刺激高位右房领先而希氏束的A波落后（图3），诊断明确，毫无争议。或者左侧游离壁旁道，体表心电图表现为A型预激（图4），心室刺激呈典型的左偏心（图5），也没有过多的疑问。

图2 体表心电图表现为B型预激，提示右侧旁道

图3 心室刺激，右房的A波领先于希氏束A波，提示右侧旁道

图4 体表心电图表现为A型预激，提示左侧旁道

图5 心室刺激时，明显的左侧偏心，提示左侧旁道

难点在于后间隔区域，左右心室的交界，希氏束落后，但不多，到底该如何判断其左右？

后间隔区域的旁道受到重视，不只是因为其左右不好判断，更是因为这附近包括了房室结-希氏束、左右室交界、冠状窦口、心中静脉等多个解剖结构，复杂多样，给射频消融手术创造了诸多困难。

His导管是判断是否偏心，即是否存在旁道的风向标；冠状窦是判断左心电活动的参考系，两者的结合，对旁道左右的判断起到了至关重要的作用，后间隔的旁道自然也不例外。当我们把冠状窦电极置于标准的位置（CS9-10位于冠状窦口），CS9-10即接近后间隔区域，其电位近似代表后间隔区域的电活动。

CS9-10领先于His导管的A波，只能说明存在后间隔区域的旁路，到底在左还是右，该如何判断？

首先看CS9-10领先His导管A波的程度，因CS9-10 A波代表左房侧电活动，His导管A波代表右房侧电活动，CS9-10领先的越多，代表逆传的心房活动左侧越早，越支持左侧的旁道。而我们把这个界值放在了25ms，即CS9-10 A波领先于His导管A波25ms以上者，支持旁道位于左后间隔，小于25ms者，位于右后间隔。

除了定量测量冠状窦A波领先His A波的距离外，还能用逻辑定性的方法辅助判断旁道的位置。如除了CS 9-10外，其他CS电极如CS7-8 A波也早于His，也支持旁路位于左后间隔，早于His的左侧导联数越多，支持旁路位于左后间隔的证据越充分。

也有人发现，对于左后间隔和右侧间隔的旁道，其最早逆传激动点的局部电位具有明显的差异。对于左后间隔者，局部电位先钝后锐，而对于右后间隔者，局部电位点锐后钝（图6）。这种局部电位的特点，不但有助于左右侧间隔旁道位置的判定，也是理想消融靶点的特征。

图6 图A、B、C依次为右后间隔、心外膜和左后间隔最早逆传点的局部电位特征。主要对比A和C，可见右后间隔后高尖的大电位后面跟随顿挫的小电位，而左后间隔则表现为顿挫小电位后面跟随高尖的大电位

当然，如能判断旁道位于后间隔区域，临床上左右侧均尝试消融也未为不可，毕竟，成功消融到旁道，使得患者的心动过速不再发作才是硬道理，上述方法只是为了大家能够更加高效、安全地完成后间隔区域旁道的定位和消融，哪怕有一丝的帮助，也是很好的！

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