来源：中华现代护理杂志 作者：吕守英

PICC导管为输液治疗的患者提供了一条无痛性治疗途径，因其操作简单、安全、留置时间长，而被称为“患者的生命线”。 我们PICC专业护士的工作是保证PICC导管从成功穿刺、安全留置到顺利拔管的全程护理任务。然而有这么一条生命线仅存活了七天就夭折了。

病例简介

患者，男性，63岁，直肠癌术后化疗，就诊于省三级甲等医院，因治疗需要，于2017年12月22日置入PICC导管一条，次日在该医院维护一次。12月29日出院间歇期来我院PICC门诊进行常规维护，我们查看了病人的导管维护手册，显示置管过程顺利，尖端位置正常，导管置入40厘米，外露8公分。

下图是该患者PICC维护手册

解决之道

一、引起警惕

暴露患者的穿刺部分发现穿刺部位有绷带缠绕并且绷带有黄色浸渍，这时引起了我们的警惕。

2016INS输液治疗实践标准中指出：不可使用弹性或无弹性的卷绷带来保护任何类型的血管通路装置，因为它们不足以保护血管通路装置，并会掩盖并发症的症状和体征，甚至会破坏血液循环或液体输入。

二、发现异常

去除绷带后发现导管部分脱出，贴膜下吸附渗出的敷料正常情况应该是在穿刺点上方，现在距穿刺点2cm。下图为维护时照片。

2016INS输液治疗实践标准中指出：出现渗液、局部压痛、其他感染症状或敷料松动/脱落时，应立即更换敷料，对穿刺部位进行仔细检查、清洁和消毒。

正常按压敷料应放置穿刺点上方，而此时敷料已偏离穿刺点约2CM；PICC导管固定时应该是从穿刺点先往下顺延在往上反折，可这个导管是先往上再往下。

三、继续探索

揭去贴膜，看见穿刺点有水滴状淋巴液，周围皮肤潮湿，体内导管仅留置29cm，脱出11cm。见下图：

2016INS明确指出不可将移位的血管通路装置再次置入静脉。综合评估后，可将血管通路装置固定在当前位置；但最合适的干预方法是拔除。

四、及时沟通

随着我们微信联系了该医院PICC门诊护士长，护士长特别给力，及时回复意见为拔除导管。这是我们微信交流记录。

五、果断处理

给患者和家属做好沟通解释，并签署拔管知情同意书，将导管拔除并做好相关宣教。

六、深思

这个导管仅留置了七天，PICC导管最长可以留置一年。

反思总结

超声引导下的PICC置管技术作为一项新的有创操作技术，也会导致一些并发症的发生，其中淋巴漏就是其常见并发症之一。一旦发生，不仅影响患者术后生活质量，增加换药频率及住院费用，同时也给患者造成一定的心理负担，持续的穿刺点渗液易导致贴膜松脱，严重者导管脱出。此案例便发生了最严重的后果—拔管。

一、 标准在心中，有利于指导我们正确的操作。只要我们按标准做了，即使发生了问题也不用惊慌，标准也是我们的保护伞。

二、 操作需谨慎。简单的事情重复做，你就是专家。 重复的事情用心做，你就是赢家。每一次操作都要用心做，如在操作当时就存在不妥当的情况，也就是说固定导管后若存在固定不牢、导管放置位置不合适、患者自我感觉不适等情况，需向患者做好解释工作，重新牢固固定，不要纠结材料浪费，且有敢于否定自己的勇气，争取把工作做到最完美，避免不良后果发生。

三、 语言有艺术。希波克拉底指出：“医生有两种东西能治病，一是药物，二是语言”。护士也是如此。我们门诊约40%的病人为上级医院置管来我院维护病人，如遇到这种案例情况，一定要注意语言的传递和表达，不要给其他医院和自己带来不必要的麻烦。我们院内PICC置管患者也是如此，无论是在门诊维护还是在科室导管使用过程如果发生了问题，当事人都要给病人做好解释，注意语言的表达。

四、 充分认识淋巴漏，减少或避免其发生：

（一）穿刺前充分评估，极度消瘦或外周血管条件差的患者选择肱静脉，一次穿刺成功率高，且肱静脉旁无伴行的淋巴结，减少了因淋巴组织受损而导致渗液的可能性；（指南要求一般选择贵要静脉）

（二）提高穿刺技术，减少因反复穿刺误伤淋巴管，注意扩皮手法，防止切口过大；

（三）置管后进行详细的指导和规范的维护，做好PICC相关并发症的处理；

（四）加强针对性宣教，对发生淋巴漏病例，一定要叮嘱患者或家属每日关注敷料及导管情况，有情况及时重新消毒、更换敷料，防止导管脱出。

存在的问题及建议：

1. 个案的介绍，如背景、患者使用PICC进行治疗及维护过程、出现问题的时间、患者家属对PICC并发症及相关知识的认知等阐述的不太清晰；

2. 对导致此事件的原因分析不够深入，建议可从“人、机、料、法、环”等方面进行分析产生的原因；

3. 解决策略应包括应急处理及预防策略两个部分。以期对临床护理人员提供跟大的参考和借鉴价值。

4. 病例以及针对该问题细节的阐述不够清晰，例如病人缠着绷带的原因是什么，什么时候开始缠的绷带，缠绷带的照片是什么样子，病人穿刺点开始有黄色液体渗出（淋巴液）是什么时候开始的，渗出的量是多少都没有交代。

5.透明敷料上面还有一块敷料，是什么敷料，为什么放置这块敷料也是需要交代的，看上去是爱立敷，爱立敷对于预防和治疗静脉炎效果比较好，是预示着这个病人置管并不顺利，为预防静脉炎发生而粘贴的这块敷料吗？文章没有交代。

6.作为案例汇报，应该从这个案例能够给大家扩展更多的知识，该患者有淋巴液渗出，那么对于淋巴液渗出的患者我们该如何护理呢？

7.通过案例也应该剖析更多的问题来提醒临床操作者，例如：对于患者的健康教育，我们应该怎样做，如果指导患者，才不至于病人出现了问题都没有发现，也不知道该立即进行处理；超声引导下置入PICC导管的时候如何尽量避免误伤淋巴管和神经？

参考文献：

[1]张淑华,李娟娟,代幽静.新型扩皮手法在乳腺癌患者超声引导下经外周中心静脉置管中的应用效果 [ J ].解放军护理杂志,2016,33(16):72-76.

[2]王蓓，廖妍妍，王开慧等．降低Power PICC相关并发症的预见性护理[J].护士进修杂志,2015,30(17),1599-1601．

[3]张纯,王成林.PICC置管后穿刺点渗液原因分析及护理对策[ J ].护理学杂志,2015,21(30):47-48.