生活在地球上所有的生物受重力的影响，均会与“地面”产生一个接触面，并且形成适应生存所需的抗重力姿势，动物们为了抵抗重力及其他因素的影响维持这些姿势，就产生了“平衡”。

平衡是人体进行功能活动时非常重要的一个环节，没有平衡的话人的功能活动将会被限制到极致，在CVA相关疾病中，平衡损害排名第一（约占病例的87.5%）。跌倒是偏瘫患者最常见的一个危险因素，而平衡功能差是导致跌倒的其中一个主要原因，偏瘫后平衡功能的训练即成为了一项重任。本文将向大家介绍卒中后不同阶段不同状态的平衡功能训练。

1、平衡的维持机制：

要进行平衡训练必须要了解平衡的机制，平衡的产生需要有感觉信息的输入（主要来自于躯体感觉系统、前庭系统和视觉系统），由中枢系统进行处理后再由运动系统做出调控。感觉系统包括躯体感觉、视觉、前庭三个系统，在维持平衡的过程中各司其职。躯体感觉系统通过位于皮肤内的触、压觉感受器和肌梭、关节内的本体感受器，感觉身体的位置和运动，以及身体各部位的相对位置和运动。

在维持身体平衡和姿势的过程中，与支持面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体重心的位置；分布于肌梭、关节的本体感受器则向大脑皮质输入随支持面变化如面积、硬度、稳定性以及表面平整度等而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向的信息。

视觉感受器主要提供头部相对于环境的物体位置的变化以及头部相对于环境的定位的信息。

头部的运动刺激前庭系统中两类感受器，半规管（上、后、外三个半规管）内的壶腹嵴为运动位置感受器，感受头部在三维空间中的旋转运动的角加（减）速度变化所引起的刺激；前庭迷路内的椭圆囊斑和和球囊斑感受头在静止时的地心引力和头的直线加（减）速度运动刺激。在躯体感觉和视觉系统正常输入的情况下，前庭冲动在控制重心（COG）位置上的作用很小。当躯体感觉冲动和视觉冲动均不存在或者出现错误时，前庭系统的感觉输入在维持平衡中才变得至关重要。

2、平衡的影响因素：

来自自身的影响因素主要包括年龄、身高、体重、肌力、躯体感觉、运动协调、生物力线，外部因素影响最大的是支撑面与周围环境，我们的训练将从这些因素入手。

对平衡的一些基本知识有了简单了解后，下面我们进入正题，关于一些平衡训练策略的总结，以下策略的具体实施方法可以有很多变化。训练时可以根据体位来划分进阶顺序，一般粗略的分为：卧位→坐位静态→坐位动态→跪位静态→跪位动态→站位静态→站位动态，下面所讲的全部训练策略均可灵活运用于除卧位外的所有体位。

一、评定

关于平衡的评定主要是量表评定、姿势观察评定、试验检查和专用设备评定。目前较常用的评定量表有：Fugl－Meyer、Lindmark、Berg（BBS）、brunel（BBA）、semans等，量表一般用于评估功能障碍的程度。姿势观察评估用于发现问题所在，下面前三幅图为姿势评估中常用的参考坐标，第四幅图为惯用右手者常见的异常状态。而试验检查则是找到问题的具体原因，如闭目直立试验、直立伸臂试验、单腿站立试验，各种关节部位的肌力与感觉的检查、触诊等。关于设备的评定因设备而异，能做某些较精准的评估。

二、早期介入策略

平衡功能的训练应该是从卧床时期开始了，这个时期我们的训练目的主要为两个：

（一）增强肌肉力量与控制，可进行桥式运动、翻身训练等；

（二）正确的感觉输入，如良姿位管理，电动起立床训练。

三、静态训练策略

当患者能在较低辅助下维持一个体位时，可尝试进行该体位下的静态稳定练习。具体方法为：辅助患者进入目标体位，如坐位，调整患者姿势，确保患者在较少的辅助下能处于正确良好的姿势，否则还不能进行该体位的练习，然后逐渐减少辅助的力度，反复练习，直到患者能独立维持该体位的平衡。

两点跪位静态平衡训练：

四、动态训练策略

自动态平衡可分为自动态初级和自动态高级平衡，自动态初级平衡仅为四肢的运动，对重心的移动影响不大；自动态高级平衡为躯干的运动，重心移动范围较大。如果患者已经能维持该体位的静态平衡，可以让患者在该体位下进行患侧的手功能训练，从较小的动作开始过渡到需要躯干参与的较大动作，练平衡功能的同时也练了手功能。

（一）三种动态平衡策略：

1.踝策略适用于摇摆较轻、支撑基础牢固的情况下的平衡维护。

2.髋策略用于出现较大或更快的干扰或支撑基础狭窄或倾斜，踝策略不足以恢复平衡时。

3.跨步策略用于外力干扰过大，重心超出稳定极限，髋策略不能应答，人体将自动的向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重新建立平衡。

（二）上肢与躯干的动态训练：

（三）坐位下患手够取运动与躯干复合运动的平衡控制练习：

头颈部的训练是平衡训练中容易被忽略的一个地方，颈椎小关节、足底和骶髂关节同为姿势维持本体感觉的关节区域，训练颈部的正确姿势与运动是必不可少的。可分别进行头颈的屈伸、侧偏、旋转运动，当患者相对稳定后，在头部运动时可扩大到躯干随之运动，也可单独对躯干进行屈伸、侧屈、旋转的训练和重心的前后左右移动训练。躯干的这几个动作重心更多的是在水平面上的变化，在垂直方向变化不大，要训练重心的上下移动，我们可以训练患者的坐↔站转换以及在站立位时训练患者下蹲或拾物的动作。

（四）利用体感设备训练躯干活动：

当患者能良好的完成原地训练的动作时，我们就开始进行离开原支撑面的训练，从原地迈步、上下踏板开始到步行的训练，同时将伴随一些步态的输入，这也是与随后步态训练之间的一个过渡。而在他动态平衡训练时，我们更多的是要训练患者正确的平衡反应。

（五）拐杖与视觉修正辅助下单腿平衡与负重和跨步练习：

（六）在不稳定支持面上的训练：

五、训练技巧

在平衡训练中有许多技巧可以使用，下面介绍一些简单实用且非常有效的技巧：

（一）利用视觉反馈：

患者的姿势非常关键，在正确的姿势下才能进行正确的训练。矫姿镜的使用几乎覆盖了整个训练过程，偏瘫患者大都存在本体感觉较差的问题，矫姿镜能帮助患者进行姿势与重心的调整，当患者形成良好的身体模式后，我们再慢慢撤掉矫姿镜。有条件的可采用视频反馈的设备进行训练也能取得更好的疗效。

（二）利用不稳定支持面：

如巴氏球、平衡板、TecnobodyPK、Posturomed等。不稳定支持面上的训练明显优于稳定平面上的训练，在不稳定面上将激活更多的神经肌肉参与调节，也能反过来促进本体感觉的恢复。

（三）双任务训练：

很多文献中推荐的一种训练方法，在患者进行平衡训练的同时进行另一项运动或认知的训练，如站在平衡板上时拍球，做算数题等，能收获比单任务训练更好的效果。

（四）改变支持面大小：

在训练时我们可以利用缩小支撑面以训练患者更好的平衡功能，如双脚并拢站，单腿站立训练等；而在实际运用中我们可能需要扩大支持面以保证患者有更安全的平衡，如拐杖的使用。

（五）诱发平衡反应：

平衡训练时我们不要总是靠治疗师帮助患者进行姿势的调整与平衡的回正，我们要想尽一切办法让患者学会自行调整。偏瘫患者重心偏向健侧是一个老大难问题，从视频中我们可以看到，患者为右侧偏瘫，重心习惯性偏向左侧，当我们想用外力帮助患者把重心拉向右侧时，结果患者往左侧偏得更厉害，而我们用一个恰当的力在右侧往左侧推时，患者主动就将重心移向右侧，这是本体感觉和平衡反应的原因，这里就不做赘述。

（六）在真实的环境中训练：

如果有条件的话在患者出院前我们可以在真实的环境中进行几次训练，这样也能有更大的收获。因为在治疗室里一般都是理想状态下平整安全的环境，在回归生活后环境是多变的，可能碰到各种各样的状况，如：真实环境中地面不平整，过往行人的干扰，红绿灯的时间对患者造成心理的压力，这都将对患者的平衡功能造成干扰。在真实的环境中训练也能帮助患者更快适应回归家庭与社会后的生活。

结束语：

平衡训练和其他功能训练一样，一般都遵循一个简单的原则，就是现有功能状态再往上增加适量难度的原则，训练方法多种多样，技巧也灵活多变，治疗过程中治疗师要给予恰当的辅助与一些力量的引导，需要大家多加练习才能运用得当。

人是一个完整的个体，每个功能与组织都息息相关且相互影响，举个最简单的例子，即使肚子饿了也会对平衡功能产生间接影响，更别说肌肉力量、关节活动度、感觉、协调等直接相关的功能，所以在进行功能训练的同时别忘了对患者进行整体评估和训练。

功夫有专长，功力有高低，没有最厉害的技术，只有最适合的方法，用对了才会有最大的收获。

参考文献：

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