呼吸困难或呼吸不适是住院患者常见但未得到充分重视的问题。虽然美国的监管机构要求定期评估疼痛，但不存在类似的呼吸困难评估要求。住院期间的呼吸困难与住院期间及出院后2年的较高死亡率相关。拔管后的呼吸困难与复发性呼吸衰竭的风险较高相关。然而，对于急性呼吸衰竭患者，由于难以对经常无法沟通的个体进行评估，并且经常使用镇静剂，而且护理的重点是管理潜在疾病，因此呼吸困难往往较少受到关注。然而，危重病患者的呼吸困难已被证明是研究的10种症状中最令人痛苦的，并且已被发现在机械通气期间，相当一部分患者会受到影响。在本期杂志中，Demoule及其同事扩展了该小组早期的工作，以纠正这种缺陷，并证明机械通气期间呼吸不适与长期心理健康后果之间的关系。

历史上，呼吸困难与呼吸工作的增加和现在已有几十年历史的长度-张力不合适的概念有关。这使得许多临床医生将呼吸困难等同于吸气肌的机械负荷和呼吸的努力程度。在这种思维模式下，正压通气的建立，通过减轻呼吸的工作量，即使不能完全消除呼吸窘迫，也应该大大缓解了。现实情况是，呼吸困难的起源更为复杂；呼吸不适可能来自于肺部和血管感受器、化学感受器和其他因素的刺激，这些因素可能是不适的来源和/或增强呼吸的动力。此外，当呼吸系统的输出（如Vt和吸气流量）与预期或期望的输出不一致时，呼吸困难会加重。这一概念被称为神经机械解偶联或传出-再传入分离例如，在肺部正常但脊髓高度病变和四肢瘫痪需要永久机械通气的个体中，即使没有气体交换异常，Vt的下降也会导致呼吸不适。

在过去的20年中，随着ARDSNet研究的报告，重症监护医生一直坚持低Vt策略，有时需要允许性高碳酸血症和急性呼吸性酸中毒，不仅对于急性呼吸窘迫综合征患者，而且对于大多数需要机械通气的急性呼吸衰竭患者，避免呼吸机诱导的肺损伤。急性肺病患者限制Vt和强烈的呼吸动力很可能引起强烈的“空气饥饿感”。这些患者的呼吸机管理也可能因不同步而变得复杂。尽管存在与不同机制相关的多种类型的不同步，但患者不适可能起作用。在机械通气后存活的个体中，相当大比例的个体在拔管后数月和数年内会出现情绪和行为问题，包括与创伤后应激障碍(PTSD)一致的症状，并且已经有病例将呼吸困难作为该结局的促成因素。

镇静常用于治疗急性呼吸衰竭患者，通常由明显不适触发。然而，在选择药物时，我们需要区分苯二氮卓类药物（可能是抗焦虑药，但对呼吸困难影响不大）与镇痛药（如阿片类药物，可降低呼吸困难强度）。尽管个体可能在镇静后失去意识，但丙泊酚的实验研究表明，在脑成像中，仍可“感知”疼痛刺激，表现为岛叶皮层（处理有害体验的边缘系统的一部分）被激活。

我们能否评估机械通气患者的呼吸困难？呼吸困难与任何症状一样，理想情况下由个人报告。然而，我们怀疑无意识患者可以根据其行为（例如，退出伤害性刺激）和神经成像的结果感知疼痛。关于呼吸困难，临床医生经常根据提示“呼吸窘迫”的体格检查结果做出推断，尽管这些结果通常反映了呼吸动力的增加（例如，使用通气辅助肌肉或鼻腔扩张）。已经开发了经验证的工具，将面部表情和相关的临床观察纳入无法直接沟通患者的呼吸困难评估中。此外，气管插管的患者可能无法说话，但如果我们只提出问题，他们通常可以通过其他方式进行沟通。

Demoule及其同事证实了早期的发现，即相当一部分急性呼吸衰竭患者在接受机械通气治疗时出现呼吸困难。然而，他们扩展了这些观察结果，到现在证明了呼吸困难和随后的PTSD之间的关系。在他们对超过600例急性呼吸衰竭患者的研究中，34%的患者在开始自主呼吸试验前报告了呼吸困难。尽管两组的死亡率和ICU住院时间没有差异，但近30%报告呼吸困难的患者随后被确定为可能患有PTSD，而无呼吸困难的患者为13%。此外，他们还引入了“呼吸困难密度”的概念来反映呼吸困难的持续时间和（或）频率，发现呼吸困难与PTSD独立相关。多机构研究设计加强了研究结果，这些结果可能代表世界各地的ICU。

由于测量是在自主呼吸试验前进行的，这表明患者并不处于呼吸衰竭的最严重阶段（例如，呼气末正压或FiO2的程度非常高），而且可能没有捕捉到我们的通气策略最有可能加剧潜在肺部损伤引起的呼吸困难时发生的呼吸困难，由于普遍使用镇静剂，在这些时候与患者沟通困难，这是一个挑战。此外，机械通气患者中呼吸困难的患病率可能比这里描述的要高，因为他们的样本仅限于可以报告其经历的患者。使用自我报告和有效的观察量表来确定所有患者的患病率将进一步扩展我们的知识。

这些结果呼吁重症监护医师考虑接受机械通气的患者是否存在呼吸困难，并采取措施降低不适强度以应对呼吸困难。如果我们要避免这些通常具有破坏性的长期机械通气后遗症，应尽可能在不存在肺损伤风险的情况下改变呼吸机设置（例如，吸气流速、呼气末正压和Vt）、非药物措施和使用镇痛药而不是镇静剂。

内容来源：Schwartzstein RM, Campbell ML. Dyspnea and Mechanical Ventilation: The Emperor Has No Clothes. Am J Respir Crit Care Med. 2022 Apr 15;205(8):864-865. doi: 10.1164/rccm.202201-0078ED. PMID: 35134318.